Полный обзор миофасиального болевого синдрома (МФБС). Для полноты картины рассмотрим все виды лечения и в конце подробнее разберем метод экстракорпоральной фокусированной ударно-волновой терапии.
Фармакологическое лечение
Формированию МФБС способствуют механическая нагрузка, хроническое напряжение вследствие монотонности движений, травма, переохлаждение, длительное пребывание в вынужденном положении, эмоциональный фактор, а также суставные, нейрогенные, висцеральные и гормональные нарушения. Ключевыми патогенетическими моментами являются искажение проприоцептивной информации в зоне гипертонуса, снижение порога возбудимости афферентного звена, нарушение реципрокных отношений, нарушение тормозных процессов на сегментарном и супрасегментарном уровнях, а также вегетативные и психосоматические реакции и нарушение взаимоотношений в системах ноцицепции и антиноцицепции с истощением последней. Наличие триггерных точек патогномонично для МФБС. Они локализуются в мышцах шеи и плечевого пояса (трапециевидная, ротаторы шеи, лестничные, поднимающая лопатку, надлопаточная, надостная, подостная и др.), вызывая рефлекторные болевые синдромы с локализацией в области головы и шеи. Вероятно, они являются основной причиной возникновения и проявления функциональных нарушений при МФБС.
Эффект РТ определяется многоуровневым воздействием - повышением порога возбудимости болевых рецепторов, угнетением проведения ноцицептивной импульсации по афферентным путям, повышением активности собственной антиноцицептивной системы, изменением субъективной оценки болевых ощущений. Имеется доказательная база, подтверждающая эффективность РТ у пациентов с МФБС. Доказана и целесообразность применения методов локальных инъекций в триггерные точки местных анестетиков с добавлением малых доз стероидов. Одним из наиболее распространенных методов лечения МФБС в большинстве стран мира (за исключением, Китая и еще некоторых стран Востока, где традиционно сильны позиции акупунктурных и фитотерапевтических методов лечения) является фармакотерапия. Из медикаментозных средств используют нестероидные противовоспалительные средства, адъювантные препараты (центральные миорелаксанты, антидепрессанты, противоэпилептические средства).
Основным классом препаратов являются миорелаксанты центрального действия, а наибольшую доказательную базу, подтверждающую эффективность применения, имеет тизанидин (сирдалуд). Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих NMDA-рецепторы, что приводит к угнетению полисинаптических рефлексов спинного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и, как следствие, к снижению повышенного мышечного тонуса и уменьшению болезненных мышечных спазмов. Также тизанидин оказывает умеренно выраженный центральный анальгезирующий эффект за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов. В многоцентровом исследовании с участием 2251 пациента с острым МФБС в области поясницы, шеи или плеча хороший эффект тизанидина имел место у 88% больных. Кроме того, способность потенцировать действие нестероидных противовоспалительных средств, а также гастропротективный эффект тизанидина повышают не только эффективность, но и безопасность лечения.
Согласно современным стандартам, НПВП назначают в минимальных дозах и короткими курсами (7–14 дней). Данная рекомендация базируется на неблагоприятном спектре побочных эффектов НПВП. Наибольшее значение имеют гастроинтестинальные симптомы, которые потенциально могут привести к фатальной пептической язве и кровотечению. Поражение желудочно-кишечного тракта, пожалуй, одно из наиболее распространенных и ярких осложнений терапии НПВП. Таковое наблюдается у 10–20% пациентов. Установлено, что на частоту и выраженность гастропатий влияют длительность применения НПВП, их дозы и другие факторы. Однако эндоскопически выявляемые язвы желудка отмечаются приблизительно у 20% больных после кратковременного (семь дней) приема НПВП. Поэтому даже при кратковременном курсе нельзя пренебрегать спектром безопасности препарата.Селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2 от традиционных НПВП отличает лучший профиль безопасности, что было подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, включавшими несколько десятков тысяч больных. К таким препаратам относится нимесулид (Нимесил®). Хороший профиль гастроинтестинальной толерантности нимесулида доказан в ряде клинических исследований. Фармакокинетической особенностью нимесулида является быстрая абсорбция. Прием пищи, пол, возраст не оказывают значимого влияния на фармакокинетику нимесулида. Кроме того, нимесулид обладает хорошим обезболивающим потенциалом. Так, нимесулид в дозе 100 мг реализует мощный анальгетический эффект уже через 10–15 минут после приема.
Более высокий анальгетический эффект нимесулида обеспечивается уникальным механизмом действия. Известно, что помимо ЦОГ-2-зависимого воздействия некоторые НПВП влияют на синтез и активность других нейроактивных веществ, участвующих в восприятии болевого раздражения центральной нервной системы (ЦОГ-независимый эффект). Нимесил® обладает такой ЦОГ-независимой модуляцией болевого восприятия, что вносит значительный вклад в его анальгетическую активность.
Помимо ингибирования ЦОГ-2 Нимесил® подавляет синтез свободных радикалов, протеолитических энзимов, цитокинов и гистамина. Влияние нимесулида на цитокины отличает его от других НПВП. Этим также объясняется быстрота и сила анальгетического эффекта.
Длительность действия (в течение 12 часов) препарата Нимесил® способствует стойкому блокированию первичного источника боли, что нивелирует риск ее хронизации. Стандартный режим дозирования нимесулида (Нимесил®) – 100 мг/сут в два приема.
В России оценка терапевтического потенциала и безопасности нимесулида проводится на протяжении последних 20 лет. Сделан обзор этих исследований. Так, в нашей стране проведено 21 исследование. Нимесулид назначали в дозе от 200 до 400 мг/сут на срок от семи дней до 12 месяцев. Общее количество пациентов – 1590. Помимо пациентов с ревматическими заболеваниями в исследования включали лиц с острыми травмами, а также перенесших стоматологические операции и страдающих урологической патологией. Активным контролем были пациенты, получавшие другие НПВП, в основном диклофенак, а также парацетамол, трамадол и гомеопатический препарат Артрофоон (n = 526). Установлено, что нимесулид не только не уступал препаратам сравнения, но даже превосходил их. При этом у 40–90% больных отмечалось значимое улучшение. Профиль безопасности нимесулида также оказался более высоким. Такая терапия существенно реже вызывала развитие язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, повышение артериального давления, а также уровня аланинаминотрансферазы. При использовании нимесулида реже возникала потребность в прерывании терапии.
Проблема развития опасных сердечно-сосудистых осложнений при использовании нимесулида изучена недостаточно. Риск инфаркта миокарда при приеме этого препарата оценивался только в одном эпидемиологическом исследовании. Финские ученые проанализировали 33 309 эпизодов инфаркта миокарда. Контрольная группа, сопоставимая по полу и возрасту, включала 138 949 человек. Относительный риск инфаркта миокарда для нимесулида составил 1,69. Это значение приближалось к соответствующему показателю для мелоксикама, набуметона, этодолака и неселективных НПВП.
Рассматривая вопрос безопасности нимесулида, необходимо уделить особое внимание проблеме гепатотоксичности. Согласно данным клинических испытаний, негативная динамика лабораторных биохимических показателей, свидетельствующая о развитии патологии печени, отмечается при использовании нимесулида с такой же частотой, что и при приеме других НПВП. При назначении нимесулида коротким курсом (не более 30 дней) повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в два раза и более отмечалось у 0,4% больных и не превышало 1,5% при длительном лечении (несколько месяцев). Длительность терапии НПВП при МФБС обычно составляет 10–14 дней. Возможно местное применение НПВП в виде гелей и мазей.
Однако эффективная борьба с болью невозможна без психотропных средств. В острый период следует назначать транквилизаторы с мышечным релаксирующим эффектом (диазепам, хлордиазепоксид) по одной-две таблетки в день.
При рецидивирующем хроническом болевом синдроме, стойкий характер которого обычно связан с маскированной депрессией, назначают антидепрессанты, такие как амитриптилин в дозе 75 мг/сут, миансерин в дозе 30 мг/сут, пароксетин в дозе 20 мг/сут, флуоксетин в дозе 20 мг/сут. Анальгетический эффект антидепрессантов обычно наступает в начале второй недели терапии. Такое лечение должно быть длительным – не менее шести недель.
При МБС оправданно применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг «боль – мышечный спазм – боль». К данной группе препаратов относят баклофен, тизанидин, толперизон. Они уменьшают мышечный спазм, улучшают двигательную активность, облегчают проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. В настоящее время чаще назначается тизанидин, который обладает мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектами. Его назначают в дозе 4–8 мг/сут в течение двух недель.
Хорошо себя зарекомендовали новокаиновые блокады. Инъекции желательно проводить непосредственно в болезненные мышечные уплотнения. При невозможности проведения блокады рекомендуется введение новокаина в болезненную спазмированную мышцу. Используются смеси новокаина с метамизолом, гидрокортизоном.
Эффективны также аппликации с димексидом на пораженные мышцы. Димексид рекомендуется использовать в виде 40%-ного раствора с добавлением новокаина, диклофенака, гидрокортизона. Аппликации накладывают не более чем на полтора часа в день. На курс рекомендуется десять аппликаций.
В последние годы появились данные об успешном применении ботулинического токсина типа А при состояниях, сопровождающихся мышечным напряжением.
Учитывая ряд побочных эффектов фармакологического лечения специалист клики Атлант разработали не медикаментозные протоколы лечения МФБС.
Существенную роль в лечении МФБС играют нефармакологические методы:
- массаж
- мануальная терапия
- иглорефлексотерапия
- лечебная физкультура
- пост изометрическая релаксация
- физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, лекарственный фонофорез или электрофорез)
- лучший эффект достигается при использовании фокусированной ударно-волновой терапии.
Необходимым условием при лечении мышечной боли в период обострения является покой пораженной мышцы, исключение ее активной работы и длительных позных перенапряжений. При сильных болях рекомендуется соблюдать постельный режим в течение первых двух-трех дней.
Приоритетной является постизометрическая релаксация. Ее проведение облегчается при предварительном согревании мышц легким массажем с втиранием мазей и гелей с обезболивающим и согревающим эффектами или лечении мышечными релаксантами. Рекомендуется обучение больного приемам самопостизометрической релаксации.
Лечебную физкультуру следует начинать после исчезновения боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваться постепенно. Курс лечебной физкультуры проводится постоянно, без перерывов. Комплекс упражнений корректируется через несколько месяцев.
Для профилактики рецидивов МФБС необходимы правильная осанка и положение тела за рабочим столом, а также оптимальный режим работы с периодическим расслаблением мышц через каждые 30 минут.
Все эти методики (как медикаментозные так и немедикаментозные) направлены на снятие воспаления и устранения боли! Но существует диаметрально противоположное лечение, которое наоборот вызывает воспаление.
Методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии
Залогом успешного лечения миофасциального болевого синдрома является воздействие на все патогенетические факторы. Традиционные методы лечения миофасциального болевого синдрома (мануальная терапия, иглорефлексотерапия, различные физиопроцедуры, обезболивающие блокады) у спортсменов, учитывая уровень их функциональных притязаний и необходимость продолжения тренировок, не всегда эффективны и носят кратковременный эффект. Получивший в последнее время метод лечения МФБС с применением ботулотоксина для обкалывания МФТТ приводит к снижению болевого синдрома на 30% с продолжительностью эффекта от 8 до 12 недель. Однако применение последнего метода невозможно у спортсменов, что связано прежде всего с потерей силовых показателей инъецированной мышцы.
Первые публикации о применении ударной волны при лечении миофасциальной боли появились в 90-х гг. прошлого столетия. M.Kraus, et al. в 1999 г. сообщили об уменьшении болевого синдрома и снижении мышечного тонуса после аппликации на мышцы фокусированной ударной волны малой энергии. В дальнейшем были представлены немногочисленные работы, демонстрирующие хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения миофасциального болевого синдрома при помощи экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ).
Практически единственным исследованием, в котором проводится сравнительный анализ результатов ЭУВТ и других методов лечения миофасциального болевого синдрома, является исследование W.Baurmeister [Bauermeister W. Myofasziales triggerpunkt Syndrom: Diagnose und Therapie durch Stowellen // Extracta Orthopaedica. - 2007. – Ausgaba, №5. – P. 12–19.]. Оно свидетельствует о высокой эффективности ЭУВТ. Если при использовании обычных терапевтических методов (растяжение мышцы, блокады с анестетиками, использование хладагентов) хорошим результатом является уменьшение боли на 50%, то при проведении ЭУВТ после первой процедуры боли уменьшаются на 26%, после трех процедур – на 58,5% и после 4–5 процедур – на 67 и 85% соответственно.
Согласно данным литературы, терапевтический эффект ударных волн при лечении МФБС складывается из нескольких компонентов - гиперстимуляционной анальгезии, про воспалительного, метаболического и сосудистого эффекта.
Гиперстимуляционная анальгезия
Для лечения МФБС используются низкоэнергетические ударные волны с максимальной плотностью потока энергии до 0,4 мДж/мм2. При их воздействии на ноцицепторы возникают потенциалы действия, которые характеризуются малой амплитудой и высокой частотой. Результатом является гиперполяризация мембраны нейронов, что приводит к временному блоку проведения раздражения. Таким образом, прерывается рефлекторная дуга передачи болевого импульса из патологического участка. Кроме этого рассматриваются и другие анальгетические реакции. К примеру, торможение неврологических медиаторов и выработка эндорфинов в ответ на раздражение болевых рецепторов [Russo S. et al. Results with extracorporeal shock wave therapy in bone and soft11tissue pathologies // Extracorporeal shock waves in orthopaedics. Berlin. - 1997. - Р.147–155] [Boxberg W., Perlick L., Giebel G. Stopwellenbehandlung bei therapieresistenten Weichteilschmerzen // Chirurg. - 1996. - Bd. 67. - P. 1174–1178].
Про воспалительное действие
В настоящее время особое значение в поддержании и развитии нейрогенного воспаления отдают субстанции Р, которая стимулирует выброс про воспалительных цитокинов. Последние исследования выявили, что при воздействии ударной волны содержание субстанции Р в первые 6 – 24 часа возрастает, а затем постепенно снижается в течение 6 последующих недель. Авторы считают, что первоначальное повышение субстанции Р переводит хронический процесс в острый. В ответ на механический и химический стресс активизируется механизм самозащиты, способствующий стимуляции местных регенераторных возможностей [Bauermeister W. Diagnosis and therapy of myofascial trigger point symptoms by localization and stimulation of sensitized nociceptors with focused ultrasound shockwaves // Medizinisch Orthopdische Technik. -2005. – Vol. 5. – P. 65–74], [Maier M., Averbeck B., Milz S., Refior H.J. Substance P and prostaglandin E2 release after shock wave application to the rabbit femur // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2003. - № 406. - Р. 237–245].
Метаболический эффект
Обусловлен увеличением мембранной проницаемости клеток вследствие кратковременного расширения межмолекулярных расстояний при ударно-волновом воздействии, возникающего в результате изменения полярности и направленности ионных каналов. Это способствует восстановлению внутриклеточного и внеклеточного ионного обмена. Обеспечивается отвод и всасывание продуктов катаболического разложения, т.е. ударно-волновое воздействие выводит процесс из «застывшего» состояния, «растормаживает» хронически воспаленную ткань [Neuland H., Duchstein H., Mei W. Grundzge der molekularen Wirkung der extrakorporalen Stowellentherapie am menschlichen Organismus- In Vitro- und In vivo- Untersuchung // Orthopdische Praxis. – 2004. –Vol. 40, №9. – P. 488–492].
Сосудистый эффект
Под воздействием ударной волны в тканях возникает стрессовая капиллярная реакция, характеризующаяся кратковременным рефлекторным спазмом периферического капиллярного русла, а затем в течение последующих 24 часов расширением капилляров. Это приводит к увеличению скорости кровотока. Вследствие расширения межэндотелиальных промежутков увеличивается и сосудистая проницаемость [Seidl M., Steinbach P., Woerle K., Hofstaedter F. Induction OF stress of fibres and intercellular gaps into human vascular endothelium by shock waves // Ultrasonics. – 1994. – Vol. 32, 5. - P. 397–400]. В результате УВ-воздействия синтезируется сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и эндотелиальный оксид азота (NO). VEGF влияет на развитие новых кровеносных и лимфатических сосудов и выживание незрелых эндотелиальных клеток (сосудистая поддержка). Оксид азота, производимый клетками эндотелия сосудов, в свою очередь, отвечает за расслабление гладких мышц сосудов и их расширение (вазодилатацию), предотвращает агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов к эндотелию. Благодаря воздействию этих факторов существенно улучшается гемоциркуляция и лимфоотток [Simons D.G. Myofascial pain syndrome: one term but two concepts; a new understanding // J. Musculoskeletal Pain. – 1995. – Vol. 3, №1. - P. 7–13].
Ударно-волновая терапия показана как при первичном МФБС, так и при вторичном. В последнем случае (при заболеваниях внутренних органов, психических отклонениях или деформациях скелета с проприоцептивными нарушениями и т.д.) возникают триггерные цепи, которые являются частью сложных причинно-следственных отношений.
В таких случаях необходимо, во-первых, лечение первичного заболевания, а во-вторых – воздействие на МФТТ при помощи ЭУВТ.
ЭУВТ противопоказана при:
- беременности;
- повреждении мышц и сухожилий;
- коагулопатии;
- опухолях;
- коллагенозах;
- общей и местной инфекции.
Самой частой причиной возникновения МФБС, согласно нашим наблюдениям, является хроническая мышечная перегрузка. В 76% случаев болевой синдром был обусловлен активными МФТТ и в 24% – латентными МФТТ. Наиболее часто МФТТ диагностировались в мышце, выпрямляющей позвоночник, ягодичных мышцах, многораздельной мышце.
Для лечения пациентов с МФБС мы используем ударно-волновой аппарат «BTL-6000 FSWT» (Англия) с фокусированными ударными волнами. Этот прибор относится к системам с пьезоэлектрическим принципом генерации ударной волны, в которых на параллельно соединенные керамические стержни воздействует электрический разряд, что приводит к их продольной деформации и генерации ударной волны. Ударно-волновой аппарат «BTL-6000 FSWT» позволяет осуществлять терапевтическое воздействие на 25 энергетических уровнях с плотностью потока энергии 0,1 – 0,65 мДж/мм2, давлением от 11 до 100 МПа и частотой от 1 до 25 Гц. Глубина проникновения ударных волн составляет до 65 мм в зависимости от источника терапии.
Методика проведения процедуры
Процедура проводится в положении пациента лежа. Пальпаторно выявляется болевая точка по методу обратной связи (biofeedback), маркируется, наносится гель. Затем центр терапевтической головки прибора совмещается с маркировкой и начинается ударно-волновое воздействие. Важным диагностическим критерием являлось возникновение региональной боли в виде характерного болевого паттерна. Глубина проникновения ударных волн регулируется подбором толщины гелевой подушки: чем меньше толщина, тем больше глубина. Процедура проводится 1 раз в неделю, количество процедур составляет от 3 до 7. За одну процедуру обрабатывается одна активная МФТТ с ее сателлитами, либо при наличии нескольких МФТТ обрабатывается 2–3 наиболее болезненные точки. Максимальное количество импульсов составляет 5 000.
ЭУВТ проводится в виде монотерапии. Согласно данным экспериментальных исследований, локальные методы лечения (инъекции, физиотерапия) могут изменять или блокировать действие ударных волн [Gleitz M. Trigger shock wave therapy with radial and focused shock waves // Current status Orthopdische Praxis. 2006. – Vol. 42, №5. – P. 303–312]. Дело в том, что эти методы обладают противовоспалительным действием, т.к. снижают уровень простагландинов, цитокинов и т.д. ЭУВТ, наоборот, оказывает воспалительное действие, увеличивая содержание факторов воспаления в болезненном очаге. По этой же причине не сочетаются с ударно-волновой терапией и нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие антипростагландиновой активностью. Учитывая это, в Клинике Атлант при лечении миофасциального болевого синдрома с помощью ЭУВТ дополнительно назначается только ЛФК (без нагрузки на пораженную мышцу, с элементами легкой растяжки) и упражнения для изменения патологического двигательного стереотипа.
Результаты
Оценка эффективности лечения основывается на анализе динамики болевого синдрома, определяемого по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также данных ЭМГ и термографии. Срок наблюдения пациентов после лечения составляет от 3 до 12 месяцев. Положительный эффект, выражающийся в значительном уменьшении или купировании болевого синдрома, нормализации ЭМГ и термографии, отмечается у большинства пациентов в течение первых 3 месяцев. Осложнений при проведении процедуры не было. Рецидивов болевого синдрома в течение года не отмечено.
Заключение
Преимуществом ударно-волновой терапии при лечении миофасциального болевого синдрома является неинвазивность, возможность выполнения процедуры в амбулаторном режиме без отрыва от профессиональной деятельности, удобный график проведения процедур – 1 раз в неделю. Пациенты продолжают свою профессиональную деятельность, исключая упражнения, провоцирующие боль.
