Характеристика и механизмы резорбции при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника

Характеристика и механизмы резорбции при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника

Аннотация

Грыжа поясничного диска (ГПД) может спонтанно рассасываться без хирургического лечения. Однако патогенез и физиологические показания к прогнозированию резорбции или протрузии до сих пор неясны, что не позволяет клиницистам предпочтительно выбирать консервативные варианты лечения пациентов с ГПД с эффектом резорбции. Целью данного обзора было обобщение предыдущих сообщений о резорбции ГПД и обсуждение клинических и визуализационных особенностей, благоприятствующих естественной резорбции. Мы осветили биологические механизмы, вовлеченные в феномен резорбции ГПД, включая инфильтрацию макрофагами, воспалительную реакцию, ремоделирование матрикса и неоваскуляризацию. Кроме того, мы обобщили и обсудили возможные клинические методы лечения, способствующие резорбции. Современные данные свидетельствуют о том, что макрофагальная регуляция медиаторов воспаления, матриксных металлопротеиназ и специфических цитокинов в межпозвонковом диске является необходимым условием спонтанной резорбции ГПД.

Введение

Грыжа поясничного диска (ГПД) — это разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска, приводящий к выпячиванию пульпозного ядра и компрессии спинномозговых нервов, а также конского хвостат в нижних сегментах позвоночника, что вызывает воспалительную реакцию. У пациента появляются такие клинические симптомы, как боль и неврологическая дисфункция. С изменением характера труда и образа жизни доля больных ГПД резко возросла и, как правило, помолодела, что наносит ущерб физическому и психическому здоровью пациентов и становится одним из основных заболеваний, угрожающих здоровью человека. Поэтому особенно важна точная диагностика заболевания для получения целенаправленного лечения. Методы диагностики по стандарту IDH в основном включают рентгенографическое исследование, функциональное обследование, миелография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время МРТ является наиболее эффективным методом визуализационной диагностики грыж межпозвонковых дисков.

Современные стратегии лечения ГПД подразделяются на хирургическую и консервативную. Консервативное лечение является первым выбором для большинства пациентов с недавно диагностированной ГПД. Обычный курс лечения составляет не менее 6 недель, а основные формы включают постельный режим, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, эпидуральные инъекции, вытяжение в поясничном отделе и традиционную китайскую медицину, физиотерапию и плазмотерапию. Большинство симптомов ГПД может быть снято консервативным лечением. Кроме того, в результате визуализирующих исследований, таких как МРТ и компьютерная томография (КТ), у некоторых пациентов грыжа межпозвонкового диска (МПД) уменьшилась или даже исчезла (рис. 1). В клинической практике феномен спонтанного уменьшения или исчезновения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела без оперативного вмешательства называется резорбцией. В настоящее время спонтанная резорбция ГПД стала общепризнанным клиническим наблюдением.

Какие факторы могут спрогнозировать резорбцию грыжи диска? Какие условия могут индуцировать или способствовать резорбции ГПД? Соответствующая исследовательская работа ведется постоянно. Для того чтобы принимать более точные решения о консервативном лечении ГПД, исследователям необходимо уточнить клинические особенности и биологические механизмы резорбции грыжи диска. В данной статье на основании общих клинических данных рассматривается биологический механизм резорбции ГПД, что дает ценную основу для клинического прогнозирования и диагностики резорбции межпозвонковой грыжи, а клиницистам — для рационального составления лечебных протоколов.

Рисунок 1. Типы грыж. МРТ поясничного отдела с межпозвонковой грыжи

А. Классификация ГПД (грыжа позвонкового диска) включает выпуклость, выпячивание, экструзию и секвестрацию.
В. На этом МРТ снимке ГПД 43-летней пациентки. Первоначальная МРТ показала, что межпозвонковый диск L5/S1 имеет обширную грыжу, центр грыжи межпозвонкового диска L5/S1 смещает дуральный мешок вправо, правый нервный корешок сдавлен, а дуральный мешок асимметрично деформирован.
С. Через 1 год консервативного лечения грыжа диска L5/S1 значительно уменьшилась, выпячивание рассасывалось, дуральный мешок существенно не сдавливался и не деформировался.

Клинические проявления резорбции грыжи межпозвонкового диска

Впервые о спонтанной резорбции ГПД без хирургического вмешательства было сообщено в 1984 году. Это важное открытие запустило новый путь для изучения не хирургической терапии. В 1990 году Saal et al. отобрали 11 пациентов с диагнозом ГПД с помощью КТ для консервативного лечения с целью изучения естественной истории ГПД и проследили за ними с помощью МРТ. Результаты показали, что 50% протрузий рассосались у 2 пациентов, 50-75% — у 4 пациентов и 75-100% — у 5. Кроме того, самые крупные выпячивания подвергались наибольшему рассасыванию, в то время как два самых маленьких выпячивания имели самый низкий коэффициент резорбции. Сааль считал, что резорбция обычно происходит при отеке нервной ткани, и чем больше выпячивание, тем очевиднее резорбция. В 1996 году Сааль и другие авторы опубликовали работу, в которой провели обзор и анализ соответствующих клинических исследований резорбции ГПД после нехирургического вмешательства, а также обсудили влияние типов/локализации ГПД, анатомических факторов, гистохимических факторов, клинических характеристик и индивидуальных факторов на естественную историю ГПД.

В последние годы исследователи уделяют все больше внимания резорбции ГПД. Мета-анализ показал, что средняя частота симптоматической резорбции ГПД достигала 62-66% в 38 клинических исследованиях, проведенных за последние 30 лет. Недавний ретроспективный анализ, проведенный нашей группой, показал, что среди 409 пациентов с ГПД 320 пациентов получали консервативное лечение, и в общей сложности у 189 пациентов наблюдалась резорбция протрузии, что составило 59,06%. Кроме того, в клиническом руководстве по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией Североамериканского общества позвоночника (NASS) отмечается, что с развитием естественной истории болезни грыжа диска у большинства пациентов может спонтанно уменьшиться или дегенерировать. Многочисленные исследования показали, что по мере уменьшения степени грыжи улучшаются и клинические симптомы. В заключение следует отметить, что феномен резорбции ГПД не случаен, и клинические симптомы у большинства пациентов могут быть облегчены или даже исчезнуть при условии нехирургического лечения или отсутствия лечения.