Ротационный подвывих Атланта

РОТАЦИОННЫЙ ПОДВЫВИХ АТЛАНТА

В этой статье мы рассмотрим два вида ротационного подвывиха атланта:

1. Атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРПА)
2. Атланто-окципитальный ротационный подвывих (АОРПА)

Атланто-аксиальный подвывих бывает двух видов:

1. Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией код классификации по МКБ-10 M43.3
2. Привычный ротационный подвывих код классификации по МКБ-10 M43.4

Введение

Атлантоаксиальный подвывих (ААС) означает смещение позвонков C1-C2, которое может нарушать вращение или движение шейного отдела позвоночника. Травма шейного отдела позвоночника, даже легкая или нераспознанная, может спровоцировать возникновение ААС. С другой стороны, синдром Гризеля (СГ), как редкий, так и нетравматический, вызывает ААС, как правило, из окружающих мягких тканей при повреждении.

Медицинская справка!

Подавляющее большинство больных ААС — дети, причем 90% пациентов моложе двадцати одного года и примерно 68% — младше двенадцати лет (рис. 1).

Рисунок 1. Атлант и аксис — 1 и 2 шейный позвонки

Дети более уязвимы из-за большего размера головы, более гибких суставов и связок, более мелкого и более горизонтально расположенного фасеточного сустава, большего количества заглоточных лимфатических узлов и, как правило, более богатой лимфатической системы. Пациенты, как правило, имеют в анамнезе инфекции головы или шеи или недавние челюстно-лицевые или оториноларингологические процедуры. Кроме того, у них также могут быть состояния, связанные с слабостью связок, такие как синдром Дауна, синдром Марфана, синдром Клиппеля-Фейля, несовершенный остеогенез, нейроиброматоз или любые состояния, которые усиливают повреждение связок, дегенеративные изменения или влияют на стабильность позвоночника.

У большинства пациентов наблюдается стойкая кривошея, иногда болезненная, а также ригидность шеи. У них также есть ненормальное положение головы, или наклон «Петушиного Робина», при котором подбородок повернут в одну сторону, а шея наклонена или согнута в противоположную сторону (рис. 2 и 2.1).

Рисунок 2. Ротационный подвывих атланта — анталгический наклон головы

Рисунок 2.1. Рентгенограмма детской кривошеи в следствии ротационного подвывиха Атланта

На ранних стадиях синдром Гризеля (СГ) может наблюдаться только ротационная деформация атлантоаксиального сустава, как описано в ступенчатой классификации Филдинга и Хокинса, причем каждый тип требует специфического лечения (рис. 3).

Рисунок 3. Классификация ротационного подвывиха атланта по Филдингу Хокинса

Классификация деформации атлантоаксиального сустава Филдинга и Хокинса. Тип I (А) – без подвывиха, но с ротацией атланта (смещение атланта кпереди менее 3 мм). тип II (Б) односторонний подвывих одного сустава со смещением атланта кпереди на 3-5 мм; возможна недостаточность поперечной связки. Тип III (С) вентральный подвывих атланта в обоих суставах, смещение атланта кпереди более 5 мм, недостаточность поперечной и крыловидной связок. Тип IV (D) дорсальный подвывих атланта, смещение атланта кзади и дефицит зубного отростка; возможен перелом оси Денса или врожденная Денс-аплазия. (Синдром нетравматического атлантоаксиального ротационного подвывиха. Отчет о случае и обзор литературы. Global Spine J. 2014; 4: 179-186).

Классификация атланто-аксиальных ротационных подвывихов (Fielding, 1977)

1. Тип A = ротация вокруг зубовидного отростка без передней дислокации (АДИ не увеличен) 
2. Тип B = ротация вокруг одной из боковых масс с передней дислокацией 3-5 мм (АДИ) (повреждение поперечной связки атланта)
3. Тип C = ротация вокруг одной из боковых масс с передней дислокацией > 5 мм (повреждение поперечной и крыловидной связок)
4. Тип D = задняя дислокация С1, при которой атлант оказывается позади зубовидного отростка (встречается редко, обычно фатальна)

Этиология — причины ротационного подвывиха

Атлантоаксиальный подвывих может возникнуть в результате сильной травмы или без травмы у пациентов с ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, или анкилозирующим спондилоартритом. Но к счастью это нарушение встречается очень редко. Двухсторонний подвывих позвонков развивается при хлыстовом механизме травмы – избыточном резком сгибании шеи с ее последующим разгибанием или, наоборот, силовом пере разгибании с последующим интенсивным сгибанием.

Травматические повреждения шеи составляют 5–10% всех травматических повреждений и характеризуются высоким уровнем заболеваемости и смертности, поскольку могут быть повреждены несколько жизненно важных структур. По многочисленным данным зарубежных источников, большинство из которых из США, травмы позвоночника у детей встречаются нечасто и составляют лишь около 2–5% от всех повреждений позвоночника, причем от 60 до 80% из них связаны с шейными травмами позвоночника. Они во многом обусловлен анатомией и биомеханикой конкретной возрастной группы. Преобладающим механизмом травматизма у детей младшего возраста (от 0 до 9 лет) являются падения и дорожно-транспортные происшествия, тогда как у детей старшего возраста (от 10 до 18 лет) преобладают автомобильные аварии.

Жестокое обращение с детьми является еще одной заслуживающей внимания причиной травм позвоночника у детей, поскольку ожидается, что число случаев будет увеличиваться, и первостепенное значение имеет первичная активная помощь. Корейская статистическая информационная служба сообщает, что случаи жестокого обращения с детьми растут с каждым годом, а ее подробный национальный отчет за 2017 год показал, что 2,64% всего педиатрического населения, как сообщается, подвергались насилию, при этом физическое насилие составляет почти 40% всех случаев. Несколько исследований в США показали, что жестокое обращение с детьми составляет менее 1% всех травм позвоночника у детей, а обследование скелета при подозрении на жестокое обращение с детьми показало, что около 10% из них имели переломы позвоночника.

Хотя травма шейного отдела позвоночника может вызвать ААС, в некоторых случаях видимой травмы не наблюдается. Легкая травма определенной этиологии может предрасполагать детей к атлантоаксиальному подвывиху. Описанная как «гипотеза двух ударов», Баттиата и Пасос определяют первый «удар» как уже существовавшую слабость шейных связок в педиатрии на исходном уровне (4,5 мм) по сравнению с нормальными взрослыми (2,5–3 мм). Такая предрасположенность может возникнуть в результате генетических нарушений, в частности синдрома Дауна, при котором наблюдается проявление широких мыщелков затылка и широчайших суставных поверхностей С1.

Второй «удар» – это спазм шейных мышц, скорее всего, вызванный воспалением или инфекцией, которая может возникнуть в параглоточно-позвоночной области. При воспалительных процессах в мягких тканях шеи, например, послеоперационном воспалении после аденоидэктомии, перитонзиллярном или заглоточном абсцессе, может возникнуть слабость связок. Поскольку глоточно-позвоночные вены дренируют носоглотку и соединяются с периодонтоидными венозными сплетениями, любое глоточное воспаление при воспалительном процессе может вызвать распространение на атлантоаксиальные связки. Распространение инфекции или повреждение окружающих тканей и предпозвоночной фасции вызывает слабость связок и может повлиять на близлежащие мышцы, вызывая, таким образом, ААС.

Другая теория предполагает, что шейный лимфаденит после носоглоточной инфекции может спровоцировать кривошею через спазмы субокципитальных и паравертебральных мышц. Таким образом, предшествующее воспаление превертебральных мягких тканей С1-С2 увеличивает риск подвывиха. В исследовании шестнадцати педиатрических пациентов с СГ у 81,25% подвывих атланта развился в результате инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) и у 18,75% — в результате хирургических вмешательств. К таким ИВДП относятся фарингит, аденотонзиллит, тонзиллярные абсцессы, абсцессы шейки матки и средний отит.

В подтверждение этого утверждения обзор литературы по 103 пациентам с СГ показал, что 48% случаев были вызваны инфекцией, за ней следовали послеоперационные случаи (40%). Из случаев инфекции ИВДП стали причиной 83% случаев, заглоточного абсцесса — 11%, среднего отита — 4% и паротита — 2%. Из послеоперационных случаев — 78% аденотонзиллэктомии, 15% постфарингопластики, 2,5% постотопластики, 2,5% после тимпаномастоидэктомии и 2,5% после люверсов. Другие хирургические вмешательства также могут привести к ГС, например тонзиллэктомия, аденоидэктомия и мастоидэктомия.

Родовая травма

Детский позвоночник имеет потенциал роста с неполной оссификацией, а также уникальную биомеханику, которая имеет важное значение для пациентов с родовыми травмами.

Рисунок 4. Родовая травма младенца

Травмы спинного мозга (ТСМ) у неонатальных пациентов, которая связана с акушерскими манипуляциями встречается довольно редко. Частота неудач составляет один случай на 80 000 новорожденных. Чтобы понять причины детских патологий Вам нужно разобраться с анатомией и биомеханикой шейного отдела позвоночника!

ДЕТСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, БИОМЕХАНИКА И РАЗВИТИЕ

Дети имеют уникальную анатомию и биомеханику позвоночника, что обуславливает различные особенности детской травмы позвоночника. Исследование на трупах новорожденных показало, что позвоночный столб новорожденного может растягиваться на целых 2 дюйма без каких-либо нарушений, тогда как спинной мозг может растягиваться только на 0,25 дюйма. Мобильность костного столба обусловлена изначально гибкими и эластичными связками и суставами позвоночника у детей.

В частности, фасеточные суставы меньше, более горизонтально ориентированы и мельче, чем у взрослых, что обеспечивает большую подвижность позвоночника при движении с меньшей стабильностью. Отсутствие крючковидного отростка до 10 лет добавляет шейному отделу позвоночника дополнительную подвижность, поскольку эта структура ограничивает боковые и ротационные движения. Связки позвоночника и капсулы суставов способны растягиваться без разрушения тканей из-за более высокого содержания воды. Эта биомеханика в сочетании с относительно жестким спинным мозгом является причиной более высоких показателей травм спинного мозга (ТСМ) без рентгенографических отклонений (SCIWORA) при всех травмах позвоночника у детей по сравнению с взрослыми, о которых сообщалось в многочисленных исследованиях.

Еще одной важной особенностью детей до 8 лет является то, что их голова относительно тяжелая и большая по сравнению с телом. Такое высокое соотношение головы и туловища приводит к тому, что шея находится в относительно согнутом положении по сравнению со взрослыми с точкой опоры сгибания на уровне C2-C3 у младенцев, C3-C4 в возрасте 5 лет, C4-C5 в возрасте 10 лет и C5-C6 к 15 годам. Эти особенности объясняют тот факт, что травмы верхних отделов шеи (кранио-цервикальная область) преобладают у детей в возрасте до 8 лет.

Медицинская справка

Процесс оссификации является важной частью развития позвоночника у детей, которая влияет на характер травм и рентгенологические данные. Одним из заметных открытий является нейроцентральное соединение (NCJ), которое представляет собой синхондрозы между развивающимся телом позвонка (центром) и дугой позвонка, которое впоследствии начинает срастаться в возрасте 3-6 лет, превращаясь в физический рубец во взрослом позвоночнике. Хирургическое значение NCJ заключается в том, что, поскольку NCJ является постоянной костной пластинкой внутри тела каждого позвонка на протяжении всей жизни, рекомендуется пересекать его при введении транспедикулярного винта, чтобы получить дополнительную поддержку и избежать ослабления.

Другие важные особенности позвоночника у детей заключаются в следующем. Исходно хрящевое тело С1 при рождении рентгенологически не видно до 1 года, синхондрозы остистых отростков по средней линии срастаются в 3 года. В возрасте 3-6 лет происходит сращение NCJ и синхондроза между одонтоидом и телом С2 с появлением центра окостенения на вершине одонтоида, устраняется переднее клиновидное смещение тел позвонков. Псевдосублюксация верхнего шейного отдела позвоночника и расширение преддверного пространства разрешаются к 8 годам. В период полового созревания появляются верхнее и нижнее эпифизарные кольца вместе с центрами вторичного окостенения на верхушках остистых отростков и сливается вершинный центр окостенения одонтоида. Вторичные центры окостенения срастаются примерно к 25 годам.

Необходимо всегда помнить о повреждении эпифиза, так как последующее преждевременное сращение эпифизов может привести к деформации и нарушению роста, что трудно выявить на первичной рентгенограмме. Волокна Шарпея находятся на периферии annulus fibrosus и вдаются в прилегающие верхнее и нижнее эпифизарные кольца. Прочность этих волокон превышает прочность прикрепления эпифизарных колец к позвонкам, что объясняет отрыв эпифизарных колец от позвонков при сдвигающем усилии.

ДЕТСКАЯ ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Травма шейного отдела позвоночника составляет большую часть детской травмы позвоночника. Дети младшего возраста до 10 лет имеют относительно тяжелую голову и являются участниками высокоскоростных ДТП с участием пешеходов, что делает их уязвимыми для повреждений краниоцервикального перехода (КЦП или краниовертебральный переход КВП), которые подробно классифицированы и рассмотрены. Напротив, у детей старшего возраста характер травмы позвоночника аналогичен взрослым, в основном в субаксиальном отделе позвоночника с меньшим вовлечением кранио-вертебральнного перехода.

Медицинская справка

Рисунок 5. Краниоцервикальный переход (позвонки, связки, сосуды)

Конгресс неврологических хирургов опубликовал рекомендации по визуализационному наблюдению за детскими травматологическими больными для уточнения шейного отдела позвоночника. В нем предлагается проводить рентгенографию шейного отдела позвоночника в передне-заднем и боковом направлениях или компьютерную томографию высокого разрешения (КТ) пациентам с детской травмой, имеющим трудности в общении, неврологический дефицит, боль в шее, отвлекающую боль, интоксикацию или высокоэнергетический механизм травмы. Кроме того, детям младше 9 лет не рекомендуется выполнять обзорную рентгенографию с открытым ртом, а при подозрении на атлантозатылочный вывих (АЗВ) рекомендуется использовать КТ, а не рентгенографию.

Алгоритм, предложенный рабочей группой Pediatric Cervical Spine Clearance Working Group, в некоторой степени схож: для принятия решения о проведении обзорной рентгенографии или КТ используется шкала Глазго, данные анамнеза травмы и результаты физикального обследования.

Повреждения кранио-вертебральнного сочленения

Кранио-вертебральнный сегмент (КВС) — наиболее подвижный сегмент позвоночника, состоящий из затылка, атланта и аксиса. Грубо говоря, в состав КВС входят 2 сегмента: атлантозатылочный и атлантоаксиальный. Каждый сегмент имеет свои связки, которые стабилизируют и обеспечивают определенную подвижность. Кроме того, в качестве стабилизаторов выступают несколько внешних связок, не относящихся к КВС, но прилегающих к другим отделам позвоночника. Атланто-затылочный сегмент обеспечивает сгибание/разгибание на 23-24,5° и боковое сгибание черепа на 3,4-5,5°. Среди возможностей вращения шейного отдела позвоночника на 90° наибольший вклад вносит атлантоаксиальный сегмент (от 25 до 30°), а возможности сгибания/разгибания составляют от 10,1 до 22,4°. Супрафизиологическое движение или избыточная сила, приложенная к КВС, могут вызывать различные виды повреждений.

Хотя и редко, но дети младше 10 лет подвержены этому виду травмы из-за относительно тяжелой головы и меньших размеров горизонтально ориентированных атлантозатылочных суставов, что делает КВС уязвимыми для сдвигающих сил. В смертельных случаях при ДТП отмечается обширное нарушение связочного аппарата, особенно алярной связки и текториальной мембраны. Клиническая картина может быть различной, включая боль в шее, дефицит нижних черепных нервов, слабость конечностей и даже смерть

Рентгенографические диагностические критерии для атланто-окципитальной дислокации (АОД) четко не определены, поскольку ни один из имеющихся методов не является совершенным. По классификации Трейнелиса АОД подразделяется на три группы: переднее смещение — тип I, аксиальная дистракция — тип II, заднее смещение — тип III, но этот метод не учитывает корональное смещение. Соотношение Пауэрса, измеренное в среднесагиттальной плоскости, сравнивает расстояние от базиона до передней коры задней дуги атланта с расстоянием от опостиона до задней коры передней дуги атланта]. Нормальное значение — менее 0,9, более высокие значения соответствуют АОД I типа, но менее чувствительны для АОД II или III типа.

Метод X-line, который является более чувствительным, чем соотношение сил, при выявлении АОД Трайнелиса II и III типов, заключается в проведении двух линий в среднесагиттальной плоскости и оценке анатомического соотношения КВС. Другим способом выявления АОД является измерение интервала базион-зубовидый отросток и интервала базион-ось, причем в методе Харриса эти два измерения используются совместно. Наконец, измерение интервала затылочного мыщелка с С1 специфично для повреждений типа II по Traynelis и валидировано в педиатрической популяции. Как было сказано выше, клинические и рентгенологические проявления АОД разнообразны, поэтому высокий индекс подозрительности врача важен для диагностики и предотвращения вторичной травмы.

Оперативная иммобилизация шейного отдела, управление гемодинамикой и ранняя агрессивная хирургическая стабилизация имеют решающее значение для улучшения исхода. Тракции обычно избегают из-за риска неврологического ухудшения. Применение гало-фиксации в настоящее время снижается из-за ее неэффективности в плане иммобилизации и потенциальной заболеваемости в сочетании с недостаточной способностью АОД к спонтанному заживлению. Для достижения хирургического лечения О/С1, О/С2 или О/С2 без слияния С1 задняя фиксация более целесообразна, чем передняя. Прежние проводниковые методики в основном заменены различными винтовыми методами фиксации.

В литературе применимо к детскому возрасту описывают в основном следующие повреждения:

• атлантоаксиальный ротационный подвывих атланта
• транс лигаментозный подвывих
• перелом зубовидного отростка
• вывих головы.

Симптомы атлантоаксиального подвывиха атланта

Атлантоаксиальный подвывих обычно протекает бессимптомно, но может вызывать нечеткие боли в шее, затылке голове, сопровождаться болевыми ощущениями в области висков, сильной головной болью, ограничением движений головы и шеи, головокружением, шумом или звоном в ушах, проблемами с зрением и слабостью в конечностях, нарушение равновесия, головной зуд, снижение слуха. В некоторых случаях, подвывих атланта может вызвать сжатие или раздражение важных структур, таких как спинной мозг или сосудов, что может привести к серьезным последствиям (и, возможно, со смертельным исходом) цервикальную компрессию спинного мозга.

Диагностика подвывиха атланта

Методы визуализации

Как и другие нейрохирургические состояния, ААС диагностируется с помощью как клинической, так и радиологической оценки. Хотя компьютерная томография (КТ) считается оптимальным методом визуализации шейного отдела позвоночника, ее высокий уровень радиационного воздействия вызывает беспокойство, особенно у детей, из-за близости щитовидной железы к атлантоаксиальной области. Для визуализации и диагностики потенциального ААС также использовались методы с более низкими дозами облучения или без него, такие как рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Таким образом, важно понимать риски и преимущества, связанные с различными методами визуализации, чтобы точно обнаружить нестабильность и подвывих, одновременно ограничивая радиационное воздействие на детей.

Рентгенография шейного отдела позвоночника часто служит первой формой визуализации потенциальных травм шеи из-за ее доступности и относительно низкой дозы облучения. По сравнению с компьютерной томографией шейного отдела позвоночника, при которой средняя эффективная доза облучения составляет шесть миллизивертов (мЗв), серия рентгеновских снимков шейного отдела позвоночника с функциональными пробами дает среднюю эффективную дозу 0,2 мЗв. Для адекватной визуализации костных контуров шейного отдела позвоночника необходимы различные углы, включая боковые, переднезадние и виды с открытым ртом (трансоральная рентгенограмма). Рентгенограммы также могут указывать на травмы костей по косвенным признакам, таким как отек мягких тканей.

• Трансоральная рентгенография с функциональными пробами
• МРТ краниоцервикальной зоны для оценки целостности связок

В диагностике используют рентгенограммы шейного отдела позвоночника, выполненные в прямой проекции — через открытый рот, в боковой проекции — в среднем положении головы и с наклонами головы вперёд и назад.

Рисунок 6. Трансоральная рентгенограмма зубовидного отростка. Соотношения атланто-аксиального сустава в норме

Рисунок 7. Трансоральная рентгенограмма зубовидного отростка. Подвывих атланто-аксиального сустава

Характерна рентгенологическая триада ротационного подвывиха: асимметрия положения зубовидного отростка по отношению к боковым массам атланта, различная ширина суставных щелей атлантоаксиальных суставов и несовпадение их суставных поверхностей. При типичных клинической и рентгенологической картинах ротационного атлантоаксиального подвывиха может выявляться вовлечённость нижнешейного отдела позвоночника — формирование углового кифоза с вершиной на уровне СIII-CIV или СIV-СV.

Атлантоаксиальный подвывих обычно диагностируют с помощью обычной рентгенографии шейного отдела позвоночника; тем не менее, иногда непостоянный подвывих может быть выявлен только на рентгенограммах со сгибанием шеи. Снимки, полученные при максимально возможном сгибании шеи, позволяют обнаружить динамическую нестабильность шейного отдела позвоночника на любом уровне. Если снимки с признаками патологии или если они нормальные, а подвывих все еще подозревается, должна быть выполнена МРТ, которая является более чувствительным методом. МРТ также предоставляет самую точную оценку компрессии спинного мозга и немедленно проводится при малейшем подозрении на это состояние.

У взрослых наиболее частое повреждение верхнешейного отдела позвоночника — привычный атлантоаксиальный подвывих, составляет, по данным различных авторов, от 23 до 52% всех травм позвоночника.

При диагнозе ротационный подвывих верхнешейного отдела позвоночника наблюдают асимметрию атлантоаксиального сочленения. Происходит ротация или боковая трансляция (смещение) атланта относительно аксиса. Страдают парные фасеточные суставы С0-С1 и С1-С2 позвоночно двигательных сегментов шеи. Во время смещения может произойти компрессия синувертебрального нерва Люшка в капсуле сустава, а также раздражение симпатических нервных ганглиев кранио-цервикальной зоны. Об этом можно прочитать в этой статье.

Рентгенография имеет чувствительность около 90% для выявления повреждений костного отдела шейного отдела позвоночника, что делает ее адекватным методом скрининга для пациентов, у которых при осмотре не выявлено неврологических отклонений. У младенцев и детей раннего возраста рентгенограммы шейного отдела позвоночника могут быть затруднены для интерпретации из-за затруднения обзора C1 и C2 нижней челюстью. Младенцы и дети могут отказываться сотрудничать во время визуализирующих исследований.

Распространенным методом визуализации шейного отдела позвоночника является компьютерная томография из-за ее чувствительности около 98–100% для выявления повреждений шейного отдела позвоночника. Определив расположение, посредством трехмерной (3D) реконструкции, ориентацию смещенных позвонков относительно позвоночного канала, компьютерная томография обеспечивает изображение с высоким разрешением потенциальных аномалий шейного отдела позвоночника. Исследования сгибания-разгибания также могут учитывать повреждения связок, потенциально свидетельствующие о атлантоаксиальной нестабильности и подвывихе, хотя большинство младенцев у детей с ААС не могут выполнять сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника.

МРТ шейного отдела позвоночника также может быть полезна для выявления ААС. Хотя МРТ и не является лучшим методом визуализации шейных позвонков или костей, МРТ генерирует высококачественные изображения мягких тканей, что делает ее подходящим инструментом для выявления повреждений или слабости шейных связок или повреждений спинного мозга. В отчете восьми ученых у годовалого ребенка с кривошеей и болью в шее после заражения Mycoplasma pneumoniae МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, показыла признаки воспаления в прилегающих тканях шеи, это позволило врачам поставить диагноз синдрома Гризеля, вторичного по отношению к инфекции M. pneumoniae. Доступность, время и стоимость МРТ ограничены, основным преимуществом МРТ является использование магнитных полей и радиоволн в