Детская кривошея

ДЕТСКАЯ КРИВОШЕЯ - ТОРТИКОЛЛИС

Тортиколлис

Кривошея – частая жалоба в детстве. Травму всегда следует учитывать и тщательно исключать. Все дети с кривошеей должны быть обследованы с помощью обзорной рентгенограммы, чтобы исключить перелом или костную аномалию.

Термин "тортиколла" происходит от двух латинских корней - "tortus" и "collum", которые вместе означают "вывернутая шея". У ребенка с тортиколлией голова наклонена в одну сторону, а подбородок повернут в противоположную. С технической точки зрения, при тортиколлисе у детей возникает боковая флексионная контрактура мышц шейного отдела позвоночника, в частности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКCМ). Основная функция ГКCМ заключается в повороте головы в противоположную сторону и сгибании шеи. При совместном действии как левая, так и правая ГКCМ работают на сгибание шеи и разгибание головы. При одиночном действии каждая мышца ГКCМ поворачивает голову в противоположную сторону, а латерально сгибает голову в ту же сторону. В целом тортиколла классифицируется как врожденная (присутствует при рождении) или приобретенная (возникает в младенчестве или детстве).

Тортиколла также может быть вызвана, хотя и редко, костными деформациями позвоночника, проблемами со зрением (глазная тортиколла) или неврологическими нарушениями (доброкачественная пароксизмальная тортиколла). Врожденная мышечная тортиколла (ВМТ), безусловно, наиболее часто диагностируется у младенцев.

Причинами ВМТ являются:

• неправильное внутриутробное положение или недостаток пространства,
• многоплодная беременность (может привести к тесноте!),
• недостаток околоплодных вод,
• травматический процесс родов.

Со временем мышца ГКC укорачивается, развивается контрактура, и требуется вмешательство, чтобы удлинить мышцу и устранить все несоответствия в выравнивании или силе, возникшие в результате мышечного дисбаланса.

Причины кривошеии

Кривошея наблюдается во всех возрастах, от новорожденных до взрослых, и относится к ротационной деформации шейного отдела позвоночника с вторичным наклоном головы. У детей он может быть врожденным или приобретенным после рождения. Приобретенная кривошея у детей является симптомом, который обычно обусловлен рядом доброкачественных поражений. Однако встречаются и серьезные и опасные для жизни причины. К последним относятся скелетно-мышечные, офтальмологические, инфекционные, неврологические и неопластические заболевания, которые могут проявляться на ранних стадиях, включая только кривошею.

Кривошея, вторичная по отношению к травме, чаще всего возникает из-за мышечного спазма или травмы. Физикальное обследование имеет важное значение в диагностическом обследовании пациентов с приобретенной кривошеей, возникшей в результате травмы. Редкие посттравматические причины приобретенной болезненной кривошеи могут включать перелом или вывих зубовидного отростка, перелом первого или второго шейного позвонка, перелом первого ребра, атлантоаксиальный ротационный подвывих (или смещение) и перелом ключицы.

Итак существует две причины кривошеи у детей:

1. Врожденная мышечная кривошея - тортиколлис
2. Посттравматические нарушения костной структуры
   

Патогенез и частота случаев детской кривошеии

Врожденная мышечная кривошея (ВМК) обусловлена напряжением мышцы шеи, называемой грудино-ключично-сосцевидной (SCM). Обычно она проявляется вскоре после рождения.Частота встречаемости ВМК составляет 3-20 случаев на 1000 родов. Причина заболевания неизвестна. Существует несколько теорий, включая положение ребенка в утробе матери, трудные роды, инфекцию или повреждение кровеносных сосудов мышцы. Ребенок, как правило, поворачивает голову только в одну сторону, часто голова наклонена (рис. 1). В первые 4 недели после рождения в мышце шеи можно увидеть или почувствовать твердую припухлость, которая обычно исчезает в течение 6 месяцев.

Рисунок 1. Врожденная кривошея - тортиколлис

У ребенка может развиться уплощение головы с одной стороны из-за того, что он постоянно лежит в одном и том же положении. Это явление известно как плагиоцефалия (рис. 2).

Что такое плагиоцефалия?

Плагиоцефалия (иногда называемая деформационной плагиоцефалией или позиционной плагиоцефалией и известная также как "синдром плоской головы") - это состояние, при котором голова ребенка имеет неровную или неправильную форму. Плоское пятно может располагаться на задней, передней или одной стороне головы. Плагиоцефалия является наиболее распространенной черепно-лицевой проблемой у детей.

Plagio означает "косой или наклонный", а cephaly - "относящийся к голове". Плагиоцефалия означает косое или уплощенное положение головы. Плагиоцефалия может возникнуть во время внутриутробного роста ребенка или развиться после рождения.

Череп ребенка обычно мягкий и имеет овальную форму. Повторяющееся давление на одну часть головы, например, когда ребенок долго лежит на спине, спит в одном положении, находится или долго пристегивается в колясках или автокреслах, может привести к неправильной форме черепа. Это состояние чаще встречается у недоношенных детей, кости черепа которых особенно податливы.

Американская академия педиатрии (AAP) в 1992 году рекомендовала укладывать младенцев на спину для сна. Это привело к резкому сокращению случаев синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Однако синдром плоской головы стал встречаться все чаще, поскольку дети стали проводить больше времени на спине, в одном положении.

Плагиоцефалия не влияет на развитие мозга ребенка, но может отразиться на его внешнем виде, вызывая неравномерный рост лица и головы.

Плагиоцефалия отличается от краниосиностоза, который может быть подтвержден черепно-лицевым пластическим хирургом или нейрохирургом. Краниосиностоз - это более серьезная деформация костей черепа, которая обычно требует хирургического вмешательства.

Рисунок 2. Плагиоцефалия

Атлантоаксиальный ротационный подвывих

Атлантоаксиальный ротаторный подвывих считается причиной временной, саморазрешающейся кривошеи у детей. Однако иногда это может быть потенциально тяжелая ротационная деформация шейного отдела позвоночника  (рис. 3). Ранняя диагностика поражения, правильная оценка и своевременное лечение приводят к окончательному разрешению деформации, тогда как неправильный диагноз может привести к хронической деформации. Кроме того, перелом ключицы – одна из самых частых травм в детском возрасте. Однако кривошея, связанная с переломом ключицы, встречается крайне редко. Такое сосуществование у детей всегда следует рассматривать как потенциальный атлантоаксиальный ротационный подвывих.

Рисунок 3. Ротационный подвывих атланта у ребенка с острой кривошеей

Типичное положение кривошеи при атлантоаксиальном ротационном смещении. Голова наклонена в сторону сломанной ключицы и повернута в противоположную сторону, с небольшим сгибанием. Сопутствующий мышечный спазм, в отличие от мышечной кривошеи, возникает преимущественно на стороне «длинной» грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поскольку мышца пытается исправить деформацию. Первоначальная переднезадняя рентгенограмма шейного отдела позвоночника, демонстрирующая наклон шейного отдела позвоночника влево из-за перелома средней части ключицы (А). В боковой проекции не было обнаружено аномального выравнивания атланта и оси, но имелся обратный шейный лордоз. Смещение оси третьего шейного позвонка кпереди не расценивалось как патология (Б).

Диагностика

Диагностика атлантоаксиального ротационного подвывиха трудна и часто запаздывает. Начало спонтанное и обычно возникает после незначительной травмы или может быть следствием инфекции верхних дыхательных путей (синдром Гризеля). У ребенка наблюдается кривошея, и он сопротивляется любой попытке пошевелить головой из-за боли. Голова наклонена в одну сторону и повернута в противоположную сторону, шея слегка согнута (типичное положение головы «петушиная малиновка»). Сопутствующий мышечный спазм отмечается на стороне «длинной» грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поскольку мышца пытается исправить деформацию, в отличие от врожденной мышечной кривошеи, при которой спазмированная мышца вызывает кривошею.

Лечение кривошеии

Первоначальным лечением детей с ВМК является физиотерапия. Физиотерапевтическое лечение, начатое до достижения ребенком трехмесячного возраста, дает лучший исход. Физиотерапия включает в себя обучение родителей щадящим упражнениям для шеи ребенка, которые необходимо выполнять несколько раз в день. Физиотерапевт также даст рекомендации относительно положений для игр и переноски, чтобы стимулировать ребенка к активной коррекции положения головы и шеи.

Физиотерапевт в своей практике применяет ручные техники коррекции шейного отдела позвоночника: умеренное растяжение грудино-ключично сосцевидной мышцы и сильное растяжение тканей (рис.4). Если кривошея сохраняется и не поддается физиотерапии, то после 12 месяцев может потребоваться хирургическое удлинение напряженной мышцы.

Рисунок 2. Последствия мануальной терапии

Схема физиотерапевтических манипуляций у детей с ВМК и изменения ГКСМ после мануальных манипуляций:

• (a) Клинические проявления у детей с ВМК
• (b-d) Физиотерапевтические манипуляции
• (e-g) Три типа изменений ГКСМ после ММ

Примечание: Нет единого мнения о том, полный или неполный разрыв ГКСМ происходит у детей с ВМК после проведения ручных манипуляций во время физиотерапии у детей с ВМК. Для того чтобы более четко и непосредственно показать, где в массе после ММ находится зона разрыва ГКСМ, мы обозначили на рисунке ГКСМ как полностью разорванную