Личные данные пациента, жалобы, симптомы, анамнез* |
Дата заполнения (DD.MM.YYYY) Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (DD.MM.YYYY) Страна
Город
Профессия
Уточненные диагнозы
Жалобы и симптомы на момент выполнения МРТ
Жалобы и симптомы на момент заполнения карты
История болезни (с чего началось и как долго болит)
Сопутствующие заболевания (на данный момент)
Перенесённые ранее заболевания (вирусные)
Перенесенные операции
Аллергия на продукты
Аллергия на медикаменты
Группа принимаемых препаратов (на момент обращения)
|
Укажите Ваш пол?* |
|
Антропометрические данные* |
Ваш рост
Ваш вес
Объем талии
|
Есть или нет у Вас сахарные диабет?* |
|
Укажите чем вы болели!* |
|
Укажите Вашу группу крови и резус фактор или "Не знаю"* |
|
Загрузите скан оплаты онлайн консультации в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Скан оплаты |
Загрузите заключение инструментальной диагностики в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Цифровые снимки рентгена Цифровые снимки МРТ Цифровые снимки КТ Цифровые снимки УЗД Цифровые снимки ПЭТ |
Загрузите анализы и заключение инструментальной диагностики в формате: png, jpg, jpeg
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Общий анализ крови СОЭ СРБ сверхчувствительный Ревматоидный фактор Железодефицитная анемия Бак посев на мазок с горла Витамин D Анализ волос Биохимия крови (общая) Фибриноген Липидограмма Уровень сахара в крови Группа цитокинов - ФНО, IL-6, IL-10, IL-1b Заключение рентгена Заключение МРТ Заключение КТ Заключение МСКТ Заключение УЗД |
Как долго вы сможете лечиться в нашей клинике?* |
|
Какую сумму денежных средств сможете выделить на лечение?* |
Бюджет лечения
|
Данное поле заполняет врач! |
Предварительный диагноз
Уточненный диагноз
|
Загрузите и распечатайте направления врача на инструментальную диагностику |
Направление на инструментальную диагностику |
Загрузите и распечатайте направление на анализы |
Направление на анализы |