Личные данные пациента, жалобы, симптомы, анамнез*
Дата заполнения (DD.MM.YYYY) Фамилия Имя Отчество Дата рождения (DD.MM.YYYY) Страна Город Профессия Уточненные диагнозы Жалобы и симптомы на момент выполнения МРТ Жалобы и симптомы на момент заполнения карты История болезни (с чего началось и как долго болит) Сопутствующие заболевания (на данный момент) Перенесённые ранее заболевания (вирусные) Перенесенные операции Аллергия на продукты Аллергия на медикаменты Группа принимаемых препаратов (на момент обращения) Электронная почта Телефон для связи
Укажите Ваш пол?*
мужчина женщина
Антропометрические данные*
Ваш рост Ваш вес Объем талии
Есть или нет у Вас сахарные диабет?*
есть нет
Укажите чем вы болели!*
Гепатит С Болезнь Боткина Сахарный диабет СПИД Сифилис Герпес Красная волчанка Аутоиммунный артрит Лийкемия Синдром хронической усталости Коронавирус Фибромиалгия Язва Гастрит Онкология Гипертония Болезнь Крона Депрессия СПИД ВИЧ
Укажите Вашу группу крови и резус фактор или "Не знаю"*
Первая + Первая - Вторая + Вторая - Третья + Третья - Четвертая + Четвертая - Не знаю
Загрузите скан оплаты онлайн консультации в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix
Скан оплаты
Загрузите заключение инструментальной диагностики в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix
Цифровые снимки рентгена Цифровые снимки МРТ Цифровые снимки КТ Цифровые снимки УЗД Цифровые снимки ПЭТ
Загрузите анализы и заключение инструментальной диагностики в формате: png, jpg, jpeg
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix
Общий анализ крови СОЭ СРБ сверхчувствительный Ревматоидный фактор Железодефицитная анемия Бак посев на мазок с горла Витамин D Анализ волос Биохимия крови (общая) Фибриноген Липидограмма Уровень сахара в крови Группа цитокинов - ФНО, IL-6, IL-10, IL-1b Заключение рентгена Заключение МРТ Заключение КТ Заключение МСКТ Заключение УЗД
Как долго вы сможете лечиться в нашей клинике?*
1 день 2 дня 3 дня 4 дня 5 дней 6 дней 7 дней 10 дней 12 дней 15 дней 20 дней 25 дней 30 дней
Какую сумму денежных средств сможете выделить на лечение?*
Бюджет лечения
Данное поле заполняет врач!
Предварительный диагноз Уточненный диагноз
Загрузите и распечатайте направления врача на инструментальную диагностику
Направление на инструментальную диагностику
Загрузите и распечатайте направление на анализы
Направление на анализы