Дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это термин, используемый для описания боли в крестцово-подвздошном суставе. Обычно это вызвано аномальным движением (то есть гипер- или гипомобильностью) или смещением крестцово-подвздошного сустава. Синдром крестцово-подвздошного сустава является значительным источником боли у 15-30% людей с механической болью в пояснице.
Сакроилеит — это не то же самое, что дисфункция крестцово-подвздошного сустава. Сакроилеит специфичен для воспалительных процессов, присутствующих в крестцово-подвздошном суставе, и ощущаемая боль является прямым результатом этих воспалительных процессов, тогда как дисфункция крестцово-подвздошного сустава является состоянием, вызванным аномальным движением или неправильным положением крестцово-подвздошного сустава.
Синдром крестцово-подвздошного сочленения — это состояние, которое трудно диагностировать и которое часто упускается из виду врачами и физиотерапевтами. Синдром КПС очень удачно маскируется под поясничную боль. Часто пациенты жалуются на ноющую или стреляющую боль в поясничном отделе после долго сидения или нахождения в вертикальной позе. Дисфункция КПС часто имитирует корешковые поражения. Для того чтобы поставить точный диагноз нужно провести тщательную дифференциальную диагностику и правильно собрать анамнез!
Клинически значимая анатомия
Крестцово-подвздошные суставы расположены по обеим сторонам позвоночника между двумя тазовыми костями, которые прикрепляются к крестцу. Основной функцией тазового пояса является обеспечение амортизации позвоночника и передача усилий между верхней частью тела и нижними конечностями. На крестцово-подвздошный сустав действуют силы сдвига, кручения, вращения и растяжения. Передвижение сильно зависит от крестцово-подвздошного сустава, так как это единственный ортопедический сустав, соединяющий верхнюю часть тела с нижней частью тела. Сустав представляет собой относительно жесткий синовиальный сустав, заполненный синовиальной жидкостью. Крестцовая капсулярная поверхность сформирована из гиалинового хряща (гиалиновый хрящ состоит из коллагена II типа и является самым слабым типом хряща). Подвздошная капсулярная поверхность состоит из фиброзного хряща (фиброзный хрящ состоит из коллагена I типа и является самым прочным типом хряща). Разница в крепости структур суставных поверхностей крестца и таза приводит к неравномерному стиранию и износу КПС, что провоцирует ранние признаки артроза КПС особенно у спортсменов и пожилых людей. Крестцово-подвздошные суставы обычно имеют только несколько градусов движения.
Этиология заболевания
Повреждения крестцово-подвздошного сустава могут быть различной этиологии.
- 88% случаев повреждения крестцово-подвздошного сустава связаны либо с повторяющимися микротравмами, либо с острой травмой. Травмы крестцово-подвздошных суставов у спортсменов имеют высокую распространенность. Одним из примеров повреждения крестцово-подвздошного сустава является травма в контексте повреждений тазового кольца.
- 20% случаев связаны с беременностью. Женские гормоны выделяются во время беременности, расслабляя крестцово-подвздошные связки. Это растяжение связок приводит к изменениям в крестцово-подвздошных суставах, делая их гипермобильными. После пятого десятилетия жизни крестцово-подвздошный сустав срастается.
- 4% являются идиопатическими.
- Боль также может быть вызвана аномалией крестцовой кости, которую можно увидеть на рентгеновских снимках.
Приблизительно 90% населения в той или иной степени испытывают или обращаются в клинику с той или иной формой боли/патологии в пояснице. Считается, что от 10% до 25% этих пациентов испытывают боль в крестцово-подвздошном суставе. Большинство патологий крестцово-подвздошных суставов поражают взрослую популяцию пациентов. Большинство людей, страдающих от боли в крестцово-подвздошном суставе — взрослые. Заболевание чаще всего встречается у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни. В целом пациенты с ожирением чаще страдают от боли в крестцово-подвздошном суставе. Расстройство наблюдается у обоих полов и людей всех рас. Часто встречается у беременных женщин.
Клиническая картина боли в пояснице
Симптомы синдрома крестцово-подвздошного сочленения часто трудно отличить от других типов болей в пояснице. Вот почему поставить диагноз синдрома крестцово-подвздошного сустава очень сложно.
Наиболее распространенные симптомы включают:
- Боль обычно локализуется над ягодицей ближе к крестцу, локализация боли равняется участку 10х5 см.
- Пациенты часто могут жаловаться на острую, колющую и/или стреляющую боль, которая распространяется вниз по задней поверхности бедра, обычно до колена.
- Боль часто может имитировать и ошибочно диагностироваться как корешковая боль.
- Трудно сидеть на одном месте слишком долго из-за боли.
- Локальная болезненность в задней части крестцово-подвздошного сустава.
- Боль возникает при механическом напряжении сустава, например, при наклоне вперед.
- Отсутствие неврологического дефицита/признаков натяжения нервных корешков.
- Паттерн аберрантного крестцово-подвздошного движения нарушен.
- Пациенты часто жалуются на боль, когда садятся, лежат на ипсилатеральной стороне боли или поднимаются по лестнице.
Первичная терапия, предоставляемая поставщиком первичной медико-санитарной помощи, включает в себя программы домашних упражнений, безрецептурные обезболивающие мази или препараты, корсеты, ремни, мануальную терапию и физиотерапию.
Физиотерапия имеет решающее значение для укрепления мышц кора, а также ягодичных мышц, которые необходимы для поддержки крестцово-подвздошного сустава. Могут быть полезны инъекции кортикостероидов или инъекции анестетиков. Радиочастотная абляция (выводит из строя нервные волокна, которые передают болевой сигнал через спинной мозг в головной мозг) или ризотомия (хирургическая процедура, при которой передние корешки спинномозговых нервов перерезаются для облегчения сильной боли) — другие доступные варианты, если они оправданы. Подозрение на воспалительное поражение крестцово-подвздошного сустава обычно требует дальнейшего обследования, включая лабораторные исследования и лечение у ревматолога.
Комплексное физикальное обследование для оценки дисфункции крестцово-подвздошного сустава
Бедра пациента должны быть оценены на предмет выявления симптомов при помощи теста Фабера, а объем движений должен быть выполнен и задокументирован. Прямая пальпация крестцово-подвздошных суставов часто вызывает дискомфорт. Несоответствие длины ног также является причиной боли в крестцово-подвздошном суставе. Длину ног следует измерять у всех пациентов с подозрением на дисфункцию крестцово-подвздошного сустава. Физиотерапевты используют различные ортопедические провокационные тесты.
Также полезна проба Тренделенбурга.
Пациент стоит прямо с поднятыми пятками на обеих ногах, сохраняя колено пораженной стороны вытянутым. Пациенту рекомендуется опустить пораженную сторону пятки с ударом, неся вес всего тела, сохраняя при этом колено вытянутым, чтобы направить усилие краниально через ипсилатеральное КПС.
На рисунке а) мы видим нестабильность таза, на рисунке b) правильное положение таза. Это происходит из-за слабости или дисфункции средней и ягодичной мышц, что приводит к своевременному изнашиванию суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава.
Также существует ряд других тестов (на выявление положительного результата):
Дистракционная проба КПС на спине
Описание тестаИсследователь прикладывает заднелатеральное направленное давление с двух сторон на гребни подвздошных костей. Данный тест (известный как Gapping) используется для доказательств, положительных или отрицательных, к гипотезам о слабости или дисфункции КПС при использовании в кластерном тестировании Laslett. Этот тест растягивает передние крестцово-подвздошные связки. Тест описан как поперечный передний стресс-тест или стресс-тест крестцово-подвздошного сустава.
Цель теста
Вертикально ориентированное давление к передним верхним остистым отросткам подвздошной кости, направленным назад, растягивая крестцово-подвздошный сустав. Цель - воспроизвести боль пациента.
Техника выполнения тестирования
Пациент лежит на спине, и врач прикладывает вертикально ориентированную силу, направленную кзади, к обеим передним верхним подвздошным остям Примечание. Кук и Хегедус (2013) предлагают применять постоянную силу в течение 30 секунд, прежде чем прикладывать повторную силу в попытке воспроизвести симптомы пациента. Однако Laslett (2008) не предлагает каких-либо сроков или действующих изменений. Из-за отсутствия стандартизации в технике вполне возможно, что разные терапевты будут практиковать этот тест по-разному, что приведет к вариабельности ответов и снижению надежности между тестами. Нет доказательств того, что какой-либо метод предпочтительнее, поэтому необходимы дополнительные доказательства.
Предполагаемый эффект
Растягивание передней поверхности крестцово-подвздошного сустава. Тест положительный, если он воспроизводит симптомы пациента. Это указывает на дисфункцию КПС или растяжение передней крестцово-подвздошной связки. Однако этот тест следует использовать в соответствии с кластером (Лассет) тестирования КПС , чтобы обеспечить максимальную надежность и достоверность при подтверждении диагноза.
Компрессионный тест КПС
Описание тестаИсследователь сдавливает таз, оказывая давление на гребень подвздошной кости, направленное на противоположный гребень подвздошной кости. Задача врача воспроизвести симптомы пациента.
Цель теста
Тест на сдавливание крестцово-подвздошного сустава (КПС) или «Тест аппроксимации» представляет собой тест на провокацию боли, который нагружает структуры КПС, в частности заднюю связку КПС, с целью воспроизведения симптомов пациента (Laslett and Williams; 1994).
Техника выполнения тестирования
Пациент лежит на боку, руки исследователя лежат над верхней частью гребня подвздошной кости, таз прижимают к полу. Движение вызывает передне-боковое смещение крестца. Повышенное чувство давления в крестцово-подвздошных суставах свидетельствует о возможном крестцово-подвздошном поражении и/или растяжении задних крестцово-подвздошных связок. На положительный результат указывает боль или повторение симптомов пациента. Отрицательный тест: нет боли или воспроизведение боли самого пациента.
Трастовый тест бедра
Описание тестаВрач устанавливает положение бедра в положении сгибания и приведения на 90 градусов. Затем исследователь применяет силу, направленную назад, через бедренную кость под разными углами отведения/приведения.
Цель теста
Провокационный тест на заднюю тазовую боль — это тест на провокацию боли, используемый для определения наличия крестцово-подвздошной дисфункции. Он используется (часто у беременных женщин) для различения боли в тазовом поясе и боли в пояснице. Цель - воспроизведение боли в ягодицах.
Техника выполнения тестирования
Когда пациент лежит на спине, бедро сгибается на 90° (с согнутым коленом) для растяжения задних структур. Применяя осевое давление по всей длине бедренной кости, бедренная кость используется в качестве рычага, толкающего подвздошную кость кзади. Одна рука помещается под крестец, чтобы зафиксировать его положение, а другая рука используется для приложения силы вниз к бедренной кости. Broadhurst и Bond предлагают добавить приведение бедра к средней линии, в то время как Laslett и Williams советуют избегать чрезмерного приведения из-за дискомфорта для пациента. Проба положительна при боли в тазовом поясе, если аксиальное давление провоцирует боль над крестцово-подвздошным сочленением, знакомую больному.
Крестцовый толчковый тест
Описание тестаИсследователь наносит направленный толчок на крестец когда пациент лежит на животе. Это болевой провокационный тест, используемый для диагностики крестцово-подвздошной дисфункции. Один единственный положительный тест не имеет высокой диагностической точности, но комбинация с другими тестами на провокацию крестцово-подвздошной боли дает достоверные доказательства крестцово-подвздошной дисфункции.
Тест также известен как:
- Крестцовая компрессионная проба
- Испытание давлением вниз
- Крестцовый весенний тест
Цель состоит в том, чтобы приложить переднее усилие сдвига к обоим крестцово-подвздошным суставам, поскольку подвздошные кости фиксируются массажным столом. Цель - воспроизведение боли в ягодицах.
Техника выполнения тестирования
Когда пациент лежит на животе, врач оказывает направленное вперед давление на крестец. Одна рука кладется непосредственно на крестец и подкрепляется другой рукой. Проба положительна, если боль воспроизводится в крестцово-подвздошной области.
Тест Гаенслена (маневр Гаенслена)
Описание тестаВыявляем боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальном разгибании их на другой стороне на признак сакроилеита. Пациент лежит на спине с вытянутыми обеими ногами. Тестируемая нога пассивно приводится в полное сгибание в колене, в то время как противоположное бедро остается разогнутым. Затем на согнутую конечность оказывается избыточное давление.
Это медицинский тест , используемый для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата и первичной хронический воспаление поясничных позвонков и крестцово - подвздошных сочленений . Этот тест часто используется для выявления спондилоартрита , радикулита или других форм ревматизма и часто выполняется во время контрольных осмотров у пациентов, у которых было диагностировано одно из предыдущих заболеваний. Он назван в честь Фредерика Юлиуса Гэнслена, хирурга-ортопеда, который изобрел этот тест. Этот тест часто выполняется вместе с тестом Патрика и тестом YEOMAN.
Цель теста
Цель теста
Тест Генслена или маневр Генслена — один из пяти провокационных тестов, которые можно использовать для выявления аномалий опорно-двигательного аппарата и первично-хронического воспаления поясничных позвонков и крестцово-подвздошного сустава (КПС). Правило клинического прогноза трех или более положительных провокационных тестов, провоцирующих знакомую боль в спине и нецентрализованную боль, является полезным инструментом для выявления пациентов, у которых боль в КПС более вероятна, чем какое-либо другое болезненное состояние.
Диагностическая точность комбинаций тестов КПС улучшается, когда интерпретация ограничивается пациентами с болью в спине, чьи симптомы не могут быть «централизованы» с помощью повторного двигательного тестирования. Централизация очень специфична для дискогенной боли, и положительные тесты на КПС у этих пациентов следует игнорировать. В частности, тест Генслена может указывать на наличие или отсутствие поражения КПС, нестабильности лобкового симфиза, патологии тазобедренного сустава или поражения нервного корешка L4. Это также может привести к стрессу бедренного нерва. Этот тест часто используется для выявления спондилоартрита, ишиаса или других форм ревматизма при КПС.
Техника выполнения тестирования
Для выполнения теста Гаенслена тазобедренный сустав максимально сгибается с одной стороны, а противоположный тазобедренный сустав разгибается, одновременно нагружая оба крестцово-подвздошных сустава. Это часто делается, когда пациент лежит на спине, приподнимает колено, чтобы толкнуть его к груди пациента, в то время как другой ноге позволяют упасть за край стола для осмотра, и ее толкают к полу, сгибая обе крестцово-подвздошные кости суставы. Тест также можно проводить, когда пациент находится в положении лежа на боку. Пациент ложится пораженной стороной вверх и пассивно сгибает незадействованное бедро до уровня груди. Вовлеченное бедро расширяется, в то время как в тазе сохраняется стабильность. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль во время выполнения этого теста и может указывать на необходимость дальнейшего тестирования, например, рентген или компьютерная томография поясницы.
Если нормальная боль пациента воспроизводится, тест считается положительным для поражения КПС, патологии тазобедренного сустава, нестабильности лобкового симфиза или поражения нервного корешка L4. Между тем, бедренный нерв также может быть нагружен этим тестом. Рекомендуется провести пробу с обеих сторон, если пациент жалуется на двустороннюю боль. Важно отметить, что для возможного диагноза патологии КПС требуется не менее трех положительных признаков провокационных тестов КПС.
ВЫВОДЫ:
Тем не менее, боль в КПС всегда была спорным вопросом при болях в пояснице. Очень важно исключить патологии нижней части спины и тазобедренного сустава, прежде чем сделать вывод о поражении КПС, в противном случае могут быть получены ложноположительные результаты КПС из-за низкой специфичности вышеупомянутых тестов.
Кластерные тесты КПС всегда считались сомнительными из-за их компрометирующей чувствительности и специфичности 91% и 78% соответственно при использовании в кластере из 3 или более положительных результатов. Следовательно, не рекомендуется полагаться на один положительный результат теста.В исследовании 202 пациентов с хронической болью в спине 60% пациентов были отнесены к группе с патологией КПС при наличии 1 положительного теста. Однако после исключения патологии поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава только у 17% испытуемых был 1 положительный тест на КПС. Более того, при повторном тестировании только при поиске субъектов с 3 или более положительными тестами 6,5% и 3,5% были истинно положительными (Laslett, 1997).
Синдром крестцово-подвздошного сустава является спорным диагнозом, поэтому боль и повреждение крестцово-подвздошного сустава обычно не учитываются. Это состояние часто называют общим термином «дисфункция», термином, который служит собирательным термином для различных состояний.
Дифференциальный диагноз должен включать:
- Перелом бедра
- Корешковую боль
- Вертельный бурсит
- Спондилоартропатия
- Анкилозирующий спондилит
- индром грушевидной мышцы
- Пояснично-крестцовый фасеточный синдром
- Синдром чрезмерного использования тазобедренного сустава
Манипуляции с крестцово-подвздошным суставом и поясничным отделом оказались более эффективными для улучшения функциональной подвижности, чем только манипуляции с крестцово-подвздошным суставом у пациентов с синдромом крестцово-подвздошного сустава. Высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции на спине могут быть полезным дополнением к консервативному лечению пациентов с синдромом КПС.
Клинический итог
Синдром крестцово-подвздошного сустава — это состояние, которое часто упускается из виду физиотерапевтами. Его часто называют общим термином «дисфункция», но этот синдром необходимо дифференцировать от других заболеваний крестцово-подвздошного сустава. Чтобы получить четкое представление о синдроме крестцово-подвздошного сустава, в будущем необходимо провести дальнейшие исследования.
Золотой стандарт тестирования дисфункции КПС
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики крестцово-подвздошных патологий является диагностическая блокада нерва, при которой анестетик вводится в КПС под рентгеноскопическим контролем. Некоторые авторы утверждают, что если пациент достигает 50-75% уменьшения боли в 2 случаях с короткой и длительной блокадой нерва, можно поставить диагноз дисфункции КПС, но с осторожностью.
Однако даже при наличии золотого стандарта в литературе сообщалось о проблемах с процессом впрыска. Сообщалось о пяти случаях утечки анестетика блокады ИЗ КПС, что приводило к временному параличу седалищного нерва, при этом в одном исследовании утверждалось, что утечка контрастного вещества, используемого для проведения инъекций блокады нерва, была обнаружена у 61% пациентов. В настоящее время считается, что золотой стандарт блокады КПС может быть не самым правильным решением, и поэтому диагностические критерии IASP для боли в КПС уже не так актуальны, как раньше. В обзоре Berthelot (2006) также сделан вывод о том, что инъекции в суставы ненадежны для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе; однако это исследование не показало ясности в описании методов, используемых для поиска и проверки каждой статьи, и, таким образом, вероятность предвзятости в выбранной литературе возрастает, тем самым поднимая вопросы относительно обоснованности этого вывода. Это не согласуется с обзором, проведенным Simopoulos et al (2012), в котором сделан вывод о том, что блокада крестцово-подвздошного сустава является золотым стандартом, однако на основании рассмотренной литературы; может быть ложноположительный результат в 20% случаев.
Имея в виду эти факты, необходимо найти метод, который является экономически эффективным и имеет достаточно сильную прогностическую ценность для точной диагностики патологий, тем самым избегая ненужных затрат и инвазивных процедур, а также способствуя правильному лечению пациентов. Эти исследования были оценены по критериям CEBM для диагностического эталонного исследования, чтобы оценить методологическое качество исследований и проверить достоверность результатов и выводов, сделанных в каждом исследовании.
Специалисты клиники Атлант разработали собственную уникальную технологию тестирования дисфункции КПС и разработали медицинские протоколы лечения данной патологии.