Изменения по Modic

По данным исследовательской программы по изучению инвалидности и смертности в мире (Global Burden of Disease Study) [1], боль в пояснице в настоящее время занимает первое место среди всех заболеваний по количеству потерянных лет трудоспособной жизни (Years lived with disability, YLD). У пациентов с болью в пояснице при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) часто обнаруживаются грыжи межпозвонковых дисков, однако до недавнего времени не удавалось получить достоверные данные о корреляции между наличием грыж на МРТ и болью в пояснице. С появлением высокопольной МРТ у части пациентов с болью в пояснице стали обнаруживать патологические изменения в костном мозге и концевых пластинах позвонков (КПП), которые оказались достоверно связаны с частотой возникновения и длительностью болевого синдрома [2—9]. О данных изменениях сигнала впервые сообщили A. de Roos и соавт. в 1987 г. [3].М. Modic и cоавт. в 1988 г. классифицировали эти изменения на три типа, каждый из которых отличался от других характеристиками сигнала на МРТ [2, 10]. В даль-нейшем, учитывая большое значение созданной класси-фикации, она была названа Modic changes (Мсh).

Мсh — это поражение костного мозга и КПП без деструкции костной ткани, визуализируемое при проведении МРТ. В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации об изменениях КПП и описывается лишь один их тип, классифицируемый как асептический спондилит или асептический спондилодисцит и соответствующий МСh1. В данной статье мы будем использовать эту классификацию, так как она более детально и достоверно описывает все типы изменений КПП.

Классификация и характеристики отдельных типов МСh

Изменения на МРТ по типу MCh1 характеризуются гипоинтенсивным сигналом на T1-взвешенных изображениях (ВИ), гиперинтенсивным — на Т2-ВИ и изображениях, полученных в Т2 с жироподавлением (T2-FS) или STIR режимах (рис. 1). Интенсивность сигнала увеличивается после введения гадолиния, эти МРТ-признаки соответствуют отеку костного мозга. Результаты микро-компьютерной томографии (микро-КТ) [11] и гистопатологического анализа [2, 12] демонстрируют разрушение и растрескивание КПП, ассоциированное с утолщением костных трабекул и увеличением числа остеобластов и остеокластов, поддерживающих повышенную активность ремоделирования кости. Также выявляется замена нормальной ткани костного мозга на богато васкуляризированную грануляционную ткань.

A. Fields и cоавт. [12] выявили существенное увеличение плотности иннервации КПП при МСh1 по сравнению с не измененными КПП и нормальным костным мозгом. S. Ohtori и соавт. [13] выявили увеличение количества клеток, экспрессирующих фактор некроза опухоли-α (TNF-a), в КПП при MСh1. Другие, обнаруженные недавно про воспалительные, проапоптические и прометаболические изменения в клетках из MCh1 КПП характеризуются увеличением экспрессии фактора ингибирования миграции и его рецепторов CD74 [15], количества Fas- рецепторов [15], дизинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондином 5 (ADAMTS-5) [16]. Обнаружена связь между MСh1 и быстро прогрессирующей дегенерацией прилегающих межпозвонковых дисков [17, 18].

Изменения сигнала по типу MCh2 характеризуются гиперинтенсивным сигналом на T1- и Т2-ВИ и обусловлены жировой дегенерацией костного мозга (рис. 2). Гистопатологический анализ демонстрирует разрушение КПП и образование грануляционной ткани без гиперваскуляризации, замену костного мозга жировой тканью [2, 12]. Микро-КТ-снимки MCh2 характеризуются уменьшением активности ремоделирования кости по сравнению с MCh1 [11].

Изменения сигнала по типу MCh3 встречаются наименее часто и характеризуются гипоинтенсивным сигналом на T1- и Т2-ВИ на МРТ (рис. 3) [10]. Гистологически этот тип не изучался. На микро-КТ выявляются изменения, связанные с повышением уровня образования костной ткани и снижением ее резорбции [11]. На изображениях, полученных при проведении рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), этот тип характеризуется значительным уплотнением костной ткани — остеосклерозом [19, 20].

Кроме трех описанных типов МСh, существуют смешанные подтипы: 1-2, 2-1, 1-3, 3-1, 2-3, 3-2 и 1-2-3, визуализирующиеся как сочетание изменений МР-сигнала, соответствующих отеку, жировому перерождению костного мозга и склерозу КПП. МР-признаки отека обнаруживаются в 92,7% от общего количества смешанных случаев МСh, особенно при типах 1-2 и 2-1 [19]. При прове- дении МСКТ смешанных подтипов МСh в 36,6% случаев обнаруживаются склеротические изменения в КПП [19]. Предполагается, что смешанные подтипы МСh представляют собой переходные этапы между чистыми типами [9, 21, 22].

Рис. 1. Изменения на МРТ по типу MCh1.

1 — гипоинтенсивный сигнал на T1-ВИ; 2 — гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ; 3 — гиперинтенсивный сигнал в режиме с подавлением сигнала от жира (Stir режим)

Помимо основной, иногда применяются классификации МСh, предложенные другими авторами.

В 1990 г. была создана классификация, включающая, кроме патологических типов, нормальное состояние костного мозга и КПП: 0-й тип — норма, дегенерации нет; 1-й тип — эквивалентен типу MCh1; 2-й тип — типу MCh2; 3-й тип — типу MСh3 [23].

D. Weishaupt и соавт. [24] в соответствии с величиной изменений КПП на среднесагиттальных изображениях разделили MCh на четыре степени: норма — нет изменений на T1- и T2-ВИ; легкие — объем изменений интенсивности сигнала меньше или равен 25% высоты позвонка; умеренные — от 25 до 50%; тяжелые — равен или больше 50%.

Распространенность и локализация МСh

В зависимости от типа исследуемой популяции распространенность MCh варьирует от 1,4 до 68% [2, 21, 25— 30]. Как правило, MCh2 встречаются чаще, чем MCh1, хотя некоторые исследования [24, 31] свидетельствуют об обратном. Частота встречаемости MCh растет с увеличением возраста и массы тела [4, 28, 32].

MCh обнаруживаются как на поясничном, так и шейном и грудном уровнях позвоночника. Как правило, они локализуются лишь в одном позвоночном сегменте, однако в некоторых случаях — сразу в нескольких. Типы МСh1 и MCh2 наиболее часто встречаются в поясничном отделе позвоночника.

MCh поясничной локализации имеют несколько осо- бенностей. Во-первых, они наиболее часто встречаются на уровнях L4—L5 или L5—S1 [2, 32], кроме того, величина MCh на этих уровнях, как правило, больше [33]. Во- вторых, МСh1 и MCh2 чаще наблюдаются в передней 1/₃ позвонка, распространенность MCh2 больше в верхних КПП, чем в нижних [34]. МСh также характеризуются параллельным расположением с обеих сторон диска и глубиной в диапазоне от 3 до 30 мм [33]. В-третьих, согласно C. Chung и соавт. [34], для бессимптомных МСh характерно расположение на более высоком уровне (верхние кон- цевые пластинки на уровне L3 и L4) и вентральнее, в то время как при болевых формах МСh располагаются на более низком уровне (L4—5 и L5—S1) [2, 33].

MCh и боль в пояснице

Клинические исследования показали, что пациенты с MCh и болью в пояснице имеют определенные клинические и морфологические особенности, которые позволили выделить их в отдельную подгруппу. Частота выявления MCh у пациентов с неспецифической болью в пояснице варьирует от 18 до 62%, с различным соотношением для каждого типа [2, 21, 26—29]. В бессимптомной популяции распространенность МСh ниже — 1,4—13% [34]. Хроническая боль в пояснице имеется у 8,8% пациентов с верифицированными МСh, без МСh — у 12% [5, 31]. Отмечают [29—31, 35] более частое возникновение боли в пояснице при MCh1 по сравнению с MСh2. В клинической картине при МСh1 болевой синдром часто приобретает воспалительный характер [36]. Сохранение MCh1 в течение долгого времени у пациентов с болью в пояснице коррелирует с неблагоприятным клиническим исходом [5], а при трансформации МCh1 в МCh2 уменьшаются интенсивность боли и уровень социальной дезадаптации [6, 32]. Эти факты позволяют предположить, что боль в пояснице этиологически связана именно с MCh1, а не MCh2.

Рис. 3. Изменения на МРТ по типу MCh3.

1 — гипоинтенсивный сигнал на T1-ВИ; 2 — гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

Естественное течение заболевания и преобразования между типами MCh

Как правило, MCh развиваются длительно, в среднем в течение 1—3 лет [2, 21, 38]. Многие авторы предполага- ют, что они могут быть последовательными этапами одно- го и того же процесса. Об этом свидетельствуют результаты нескольких исследований [21, 25, 39], показавших, что от 7 до 37% МСh1 полностью преобразуются в МСh2, 9—15% — трансформируются частично, 1% — трансформируется в MCh3, от 8 до 46% — остаются без изменений. Также эти исследования свидетельствуют,  что  динамика процесса не является линейной по времени, так как различные типы MCh могут рецидивировать, прогрессировать или сосуществовать. Кроме того, нет четкого объяснения, почему у некоторых пациентов MCh1 могут оставаться стабильными. MCh2 и MCh3 соответствуют клиническим и биологическим стадиям заживления, связанным с уменьшением клинической симптоматики.

Возможные причины возникновения MCh

КПП играют важную роль в биомеханике позвоноч- ника. При дегенеративных процессах в межпозвонковых дисках наблюдается неравномерное распределение нагрузок на КПП, что приводит к образованию в них микротрещин, а также отеку и гиперваскуляризации прилегающего костного мозга [2, 40]. Эта гипотеза подтверждается несколькими клиническими исследованиями [22, 41], показавшими, что хирургическая стабилизация может привести к уменьшению MCh1 и облегчению боли.

Другие исследователи [42—44] предполагают, что активация воспалительных медиаторов в ответ на проникновение вещества пульпозного ядра в КПП может привести к возникновению местного воспаления, проявляющегося отеком и активацией процессов ремоделирования кости. Симптомы боли могут быть связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и числа нервных волокон, экспрессирующих белок генный продукт 9,5 в КПП у пациентов с MCh [13].

Предполагают, что MCh могут быть связаны с мест- ным анаэробным инфекционным процессом [45]. Разрушение фиброзного кольца, предшествующее образова- нию грыжи диска, приводит к неоваскуляризации вокруг экструдированного пульпозного ядра и возникновению воспалительной реакции. Образовавшиеся условия явля- ются благоприятной средой для развития анаэробных бактерий [46]. Тем не менее эта гипотеза остается сомнительной ввиду отсутствия других симптомов инфекции, таких как специфические особенности на МРТ или изменения в общем или биохимическом анализах крови.

Некоторые исследователи [47] указывают на схожесть изменений в костном мозге при МСh и остеоартрите суставов. Действительно, при артрозоартритах крупных суставов обнаруживается увеличение концентрации про- воспалительных факторов, TNF-α, увеличение плотности нервных волокон [48], разрастание грануляционной ткани. Кроме того, отмечается связь повышения внутрикостного давления с возникновением болевого синдрома при артрозах крупных суставов [49—51]. Аналогичная связь между внутрикостным давлением и болевым синдромом была выявлена при боли в пояснице [52—54].

Учитывая изложенные выше факты, можно предположить, что одной из причин возникновения болей в пояснице при МСh может быть повышенное внутрикостное давление, обнаруживаемое при аналогичных изменениях в крупных суставах. Патологический механизм в данном случае предположительно заключается в следующем: на- рушение венозного оттока из позвонков приводит к раз- витию локального стаза крови и ишемии ткани костного мозга. Это в свою очередь ведет к возникновению асептического воспаления, проявляющегося отеком костного мозга и повышением активности процессов ремоделиро- вания в КПП. Кроме того, нарушение венозного оттока приводит к повышению внутрикостного давления, которое вызывает баростимуляцию внутрикостных неинкапсулированных нервных окончаний, что способствует возникновению как локального, так и отраженного болевого синдрома в ноге [55].

Обследование пациентов с МСh

МСh выявляются при МРТ-обследовании, однако различия в характеристиках МР-томографов могут приводить к существенной разнице в количестве, величине и типе обнаруживаемых МСh.

T. Bendix и соавт. [56] сравнили MCh поясничной ло- кализации при МРТ с низкой (0,3 Тл) и высокой (1,5 Тл) напряженностью магнитного поля. Они пришли к выводу, что MCh диагностируются на высокопольных МРТ значительно чаще, чем на низкопольных. МСh1 преобладают на снимках низкопольных томографов, а МСh2 — высокопольных.

Для оценки МСh в исследованиях, помимо стандартных T1-, T2-режимов МРТ, рекомендуют использовать T2-FS, TRIM или STIR — режимы с жироподавлением [19], которые позволяют более четко визуализировать отек косного мозга при МСh1 и МСh смешанных подтипов. Поскольку на МРТ четко не дифференцируются кальцинация и остеосклероз при МСh3 и МСh смешан- ных подтипов, кроме МРТ, рекомендуется использовать МСКТ [19, 20].

Дифференциальный диагноз MCh

При МРТ на MCh могут быть похожи сразу несколько патологий, такие как инфекционные заболевания позвоночника — бактериальные спондилодисциты, грыжи Шморля, опухоли и др. [57, 58], хотя, как правило, они имеют отличительные черты, позволяющие поставить правильный диагноз.

При инфекционном спондилодисците присутствует отек окружающих паравертебральных мягких тканей или эпидуральный масс-эффект с гиперинтенсивным сигна- лом на T2-ВИ, сигнал от межпозвонкового диска на T2- ВИ будет нормальным или гипоинтенсивным. На T1-ВИ тела позвонков и межпозвонковое дисковое пространство характеризуются сливающимся гипоинтенсивным сигна- лом [57, 58]. Кроме того, при инфекционном спондило дисците всегда наблюдается эрозия или деструкция КПП. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при специфическом туберкулезном спондилодисците, наиме- нее — при неспецифическом инфекционном процессе. В отличие от них при MCh изменения распространяются всегда линейно, параллельно концевым пластинам и не приводят к деструктивным изменениям в позвонках [33].

Грыжа Шморля характеризуется локальным дефектом (гипоинтенсивный на T1-ВИ и гиперинтенсивный на T2-ВИ) в концевых пластинах с хорошо очерченным грыжевым мешком и окружающей стенкой с гипоинтенсивным сигналом (на T1- и T2-ВИ) в теле позвонка [59].

Наиболее распространенный тип опухолевого процесса, обнаруживаемый в позвоночнике, — метастазы. Однако отмечены лишь редкие случаи метастатического поражения диска [37]. Таким образом, метастазы легко отличить от MCh по отсутствию поражения дисков.

Лечение MCh

Большинство MCh1 самостоятельно преобразуется в Mch2 в течение 18—24 месяцев [2, 22]. Тем не менее клиническое вмешательство может повлиять на течение  MCh. Так, некоторые авторы [22, 60, 61] продемонстрировали улучшение клинической симптоматики и преобразование MCh1 в 0-й и 2-й типы после проведения стабилизирующих операций на позвоночнике. Это свидетельствует в пользу стабилизации течения MCh при изменении механических условий.

Проводилось исследование [62] эффективности интрадискальных инъекций метилпреднизолона. В группе с MCh1 наблюдался более выраженный клинический эффект, чем в группе без MCh. Также предполагается положительный клинический эффект от применения бифосфонатов.

Среди перспективных методов лечения обсуждается возможность проведения хирургической декомпрессии, а также применение аналога простагландина — илопроста.

Исходя из концепции возникновения МСh и боли в пояснице при повышении внутрикостного давления, а также учитывая доказанный регресс болевого синдрома после снижения внутрикостного давления при артрозах крупных суставов [63], Е.Л. Соков и соавторы [64] для лечения пациентов с MCh1 впервые применили внутрикостные блокады (ВКБ). Также ранее серией клинических ис- следований авторами [65—75] была показана их высокая эффективность при лечении различных болевых синдро- мов. Сделано заключение, что ВКБ при МСh1 влияют на улучшение венозного оттока от позвонков, это приводит к нормализации внутрикостного давления, уменьшению отека вещества костного мозга и межпозвонковых дисков на МРТ. Локальное введение глюкокортикоидов в составе блокадной смеси дополнительно приводит к снижению местного воспаления и отека тела позвонка, прилегающем межпозвонковом диске и паравертебральных тканях [64]. В результате уменьшается раздражение внутрикостных рецепторов, что способствует регрессу болевого синдрома в пояснице на длительный период времени.

Таким образом, существуют несколько точек зрения на патогенез МСh, включая биомеханическую, медиаторную, бактериальную теории и теорию нарушения внутри- костного кровотока (остеогенная). Исходя из этого, зарубежными и российскими исследователями проводятся попытки подбора оптимальных методов лечения: применяются стабилизирующие операции на позвоночнике, проводятся длительная антибиотикотерапия, интрадискальные инъекции кортикостероидов и др., однако полный контроль над МСh и его клиническими проявления- ми пока не достигнут.

Необходимо дальнейшее проведение научных и клинических исследований с целью определения или подтверждения истинных причин МСh. Полное раскрытие патогенеза МСh позволит клиницистам правильно интерпретировать данные МРТ и подбирать оптимальные методы лечения, что поможет в значительной степени снизить заболеваемость, распространенность и длительность инвалидизации при боли в пояснице.

ЛИТЕРАТУРА

1. Vos T, Flaxman A, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2012;380(9859):2163-2196. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)61729-2
2. Modic M, Steinberg P, Ross J, Masaryk T, Carter J. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1):193-199. https://doi.org/10.1148/radiology.166.1.3336678
3. de Roos A, Kressel H, Spritzer C, Dalinka M. MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease. American Journal of Roentgenology. 1987;149(3):531-534. https://doi.org/10.2214/ajr.149.3.531
4. Leboeuf-Yde C, Kjær P, Bendix T, Manniche C. Self-reported hard physical work combined with heavy smoking or overweight may result in socalled Modic changes. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008;9(1):5. https://doi.org/10.1186/1471-2474-9-5
5. Albert H, Kjaer P, Jensen T, Sorensen J, Bendix T, Manniche C. Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Medical Hypotheses. 2008;70(2):361-368. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.05.014
6. Järvinen J, Karppinen J, Niinimäki J, et al. Association between changes in lumbar Modic changes and low back symptoms over a two-year period. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015;16(1).
7. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen J, Leboeuf-Yde C. Modic chang- es and their associations with clinical findings. European Spine Journal. 2006;15(9):1312-1319. https://doi.org/10.1007/s00586-006-0185-x
8. Jensen O, Nielsen C, Sørensen J, Stengaard-Pedersen K. Type 1 Modic changes was a significant risk factor for 1-year outcome in sick-listed low back pain patients: a nested cohort study using magnetic resonance imaging of the lumbar spine. The Spine Journal. 2014;14(11):2568-2581. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2014.02.018
9. Rahme R, Moussa R. The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance and Relation to Low Back Pain and Segmental In- stability of the Lumbar Spine. American Journal of Neuroradiology. 2008;29(5):838-842. https://doi.org/10.3174/ajnr.a0925
10. Modic M, Masaryk T, Ross J, Carter J. Imaging of degenerative disk dis- ease. Radiology. 1988;168 (1):177-186. https://doi.org/10.1148/radiology.168.1.3289089
11. Perilli E, Parkinson I, Truong L, Chong K, Fazzalari N, Osti O. Modic (endplate) changes in the lumbar spine: bone micro-architecture and re- modelling. European Spine Journal. 2014;24(9):1926-1934. https://doi.org/10.1007/s00586-014-3455-z
12. Fields A, Liebenberg E, Lotz J. Innervation of pathologies in the lumbar vertebral end plate and intervertebral disc. The Spine Journal. 2014;14(3):513- 521. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.06.075
13. Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor Necrosis Factor-Immunoreactive Cells and PGP 9.5-Immunoreactive Nerve Fibers in Vertebral Endplates of Patients With Discogenic Low Back Pain and Modic Type 1 or Type 2 Changes on MRI. Spine. 2006;31(9):1026-1031. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000215027.87102.7c
14. Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor Necrosis Factor-Immunoreactive Cells and PGP 9.5 Immunoreactive Nerve Fibers in Vertebral Endplates of Patients With Discogenic Low Back Pain and Modic Type 1 or Type 2 Changes on MRI. Spine. 2006;31(9):1026-1031. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000215027.87102.7c
15. Wang F, Jiang J, Deng C, Wang F, Fu Z, Zhang Z. Expression of Fas receptor and apoptosis in vertebral endplates with degenerative disc diseases categorized as Modic type I or II. Injury. 2011;42(8):790-795. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.01.034
16. Chen S, Huang Y, Zhou Z, et al. Upregulation of Tumor Necrosis Factor α and ADAMTS-5, But Not ADAMTS-4, in Human Intervertebral Cartilage Endplate With Modic Changes. Spine. 2014;39(14):817-825. https://doi.org/10.1097/brs.0000000000000362
17. Kerttula L, Luoma K, Vehmas T, Grönblad M, Kääpä E. Modic type I change may predict rapid progressive, deforming disc degeneration: a pro- spective 1-year follow-up study. European Spine Journal. 2012;21(6):1135- 1142. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2147-9
18. Luoma K, Vehmas T, Grönblad M, Kerttula L, Kääpä E. Relationship of Modic type 1 change with disc degeneration: a prospective MRI study. Skeletal Radiol. 2008;38(3):237-244.
19. Xu L, Chu B, Feng Y, Xu F, Zou Y. Modic changes in lumbar spine: prevalence and distribution patterns of end plate oedema and end plate sclerosis. The British Journal of Radiology. 2016;89(1060):20150650. https://doi.org/10.1259/bjr.20150650
20. Завьялова М.Ю., Грушин Ю.В., Жолдыбай Ж.Ж., Ахметов Е.А., Бай- салов Е.Ж. Изменения в субхондральных отелах тел позвонков по Modic при магнитно-резонансной томографии. Сравнение с данными мультисрезовой спиральной компьютерной томографии. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2009;4(17):1813-3908.
21. Mitra D, Cassar-Pullicino V, Mccall I. Longitudinal study of vertebral type-1 end-plate changes on MR of the lumbar spine. Eur Radiol. 2004;14(9). https://doi.org/10.1007/s00330-004-2314-4
22. Vital J, Gille O, Pointillart V, et al. Course of Modic 1 Six Months After Lumbar Posterior Osteosynthesis. Spine. 2003;28(7):715-720. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000051924.39568.31
23. Montgomery W. MRI of the Musculoskeletal System, 2nd ed., edited by Thomas H. Berquist. Raven Press, New York, 1990. 559 pp. Magnetic Reso- nance in Medicine. 1991;21(2):327-328. https://doi.org/10.1002/mrm.1910210219
24. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. Painful Lumbar Disk Derange- ment: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology. 2001;218(2):420-427. https://doi.org/10.1148/radiology.218.2.r01fe15420
25. Jensen T, Bendix T, Sorensen J, Manniche C, Korsholm L, Kjaer P. Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009;10(1):81. https://doi.org/10.1186/1471-2474-10-81
26. Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J, et al. Prevalence of Degenerative Im- aging Findings in Lumbar Magnetic Resonance Imaging Among Young Adults. Spine. 2009;34(16):1716-1721. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181ac5fec
27. Barth M, Diepers M, Weiss C, Thomé C. Two-Year Outcome After Lumbar Microdiscectomy Versus Microscopic Sequestrectomy. Spine. 2008;33(3): 273-279. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e31816201a6
28. Karchevsky M, Schweitzer M, Carrino J, Zoga A, Montgomery D, Park- er L. Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. Skeletal Radiol. 2005;34(3):125-129. https://doi.org/10.1007/s00256-004-0886-3
29. Kleinstück F, Dvorak J, Mannion A. Are «Structural Abnormalities» on Magnetic Resonance Imaging a Contraindication to the Successful Conser- vative Treatment of Chronic Nonspecific Low Back Pain? Spine. 2006; 31(19):2250-2257. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000232802.95773.89
30. Toyone T, Takahashi K, Kitahara H, Yamagata M, Murakami M, Moriya H. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease: an MRI study of 74 patients with low back pain. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(5):757-64.
31. Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, Sorensen J, Bendix T. Magnetic Resonance Imaging and Low Back Pain in Adults: A Diagnostic Imaging Study of 40-Year-Old Men and Women. Spine. 2005;30(10):1173-1180. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000162396.97739.76
32. Jensen T, Karppinen J, Sorensen J, Niinimäki J, Leboeuf-Yde C. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. European Spine Journal. 2008;17(11):1407-1422.
33. Kuisma M, Karppinen J, Niinimäki J, et al. A Three-Year Follow-up of Lumbar Spine Endplate (Modic) Changes. Spine. 2006;31(15):1714-1718. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000224167.18483.14
34. Chung C, Vande Berg B, Tavernier T, et al. End plate marrow changes in the asymptomatic lumbosacral spine: frequency, distribution and correlation with age and degenerative changes. Skeletal Radiol. 2004;33(7):399-404. https://doi.org/10.1007/s00256-004-0780-z
35. Kääpä E, Luoma K, Pitkäniemi J, Kerttula L, Grönblad M. Correlation of Size and Type of Modic Types 1 and 2 Lesions With Clinical Symptoms. Spine. 2012;37(2):134-139. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3182188a90
36. Bailly F, Maigne J, Genevay S, et al. Inflammatory pain pattern and pain with lumbar extension associated with Modic 1 changes on MRI: a prospec- tive case — control study of 120 patients. European Spine Journal. 2013;23(3):493-497. 
37. Resnick D, Niwayama G. Intervertebral Disc Abnormalities Associated With Vertebral Metastasis: Observations in Patients and Cadavers with Prostatic Cancer. Investigative Radiology. 1978;13(3):182-190. https://doi.org/10.1097/00004424-197805000-00002
38. Jarvik J, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor D, Boyko E, Deyo R. Three- Year Incidence of Low Back Pain in an Initially Asymptomatic Cohort. Spine. 2005;30(13):1541-1548. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000167536.60002.87
39. Hutton M, Bayer J, Powell J. Modic Vertebral Body Changes. Spine. 2011;36(26):2304-2307. 
40. Adams M, Freeman B, Morrison H, Nelson I, Dolan P. Mechanical Initia- tion of Intervertebral Disc Degeneration. Spine. 2000;25(13):1625-1636. https://doi.org/10.1097/00007632-200007010-00005
41. Esposito P, Pinheiro-Franco J, Froelich S, Maitrot D. Predictive value of MRI vertebral end-plate signal changes (MODIC) on outcome of surgically treated degenerative disc disease. Neurochirurgie. 2006;52(4):315-322. https://doi.org/10.1016/s0028-3770(06)71225-5
42. Crock H.  A  reappraisal  of  intervertebral  disc  lesions.  Med  J  Aust. 1970;16;1(20):983-9.
43. Crock H. Internal disc disruption: a challenge to disc prolapse fifty years on. Spine (Phila Pa 1976). 1986;11(6):650-653.
44. Braithwaite I, White J, Saifuddin A, Renton P, Taylor B. Vertebral endplate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography. European Spine Journal. 1998;7(5):363-368. https://doi.org/10.1007/s005860050091
45. Albert H, Sorensen J, Christensen B, Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. European Spine Journal. 2013;22(4):697-707. https://doi.org/10.1007/s00586-013-2675-y
46. Grönblad M, Virri J, Tolonen J, et al. A Controlled Immunohistochemical Study of Inflammatory Cells in Disc Herniation Tissue. Spine. 1994;19(24): 2744-2751. https://doi.org/10.1097/00007632-199412150-00002
47. Dudli S, Fields A, Samartzis D, Karppinen J, Lotz J. Pathobiology of Mod- ic changes. European Spine Journal. 2016.
48. Mantyh P. The neurobiology of skeletal pain. European Journal of Neuroscience. 2014;39(3):508-519. https://doi.org/10.1111/ejn.12462
49. Arnoldi CC, Lemperg K, Linderholm H. Intraosseous hypertension and pain in the knee. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(3):360-363.
50. Назаров Е.А., Селезнёв  А.В.  Внутрикостное  кровяное  давление. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2003;1:91-95.
51. Макушин В.Д., Чегуров О.К., Казанцев  В.И., Гордиевских  Н.И. О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе. Гений ортопедии. 2000;2:52-55.
52. Spencer D, Ray R, Spigos D, Kanakis C. Intraosseous Pressure in the Lumbar Spine. Spine. 1981;6(2):159-161.
53. Arnoldi C. Intravertebral Pressures in Patients with Lumbar Pain: A Pre- liminary Communication. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1972;43(2):109-117. https://doi.org/10.3109/17453677208991249
54. Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад: Дис. д-ра мед. наук. М. 1996.
55. Соков Е.Л., Шевелев О.А. Особенности модуляции афферентных ре- акций при стимуляции внутрикостных рецепторов. Бюллетень экспериментальной и клинической медицины. 1993;5:587-589.
56. Bendix T, Sorensen J, Henriksson G, Bolstad J, Narvestad E, Jensen T. Lumbar Modic Changes — A Comparison Between Findings at Low- and High-Field Magnetic Resonance Imaging. Spine. 2012;37(20):1756-1762. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e318257ffce
57. Boden S, Davis D, Dina T, Sunner J, Wiesel S. Postoperative diskitis: dis- tinguishing early MR imaging findings from normal postoperative disk space changes. Radiology. 1992;184(3):765-771. https://doi.org/10.1148/radiology.184.3.1509065
58. Modic M, Feiglin D, Piraino D, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology. 1985;157(1):157-166. https://doi.org/10.1148/radiology.157.1.3875878
59. Williams F, Manek N, Sambrook P, Spector T, Macgregor A. Schmorl’s nodes: Common, highly heritable, and related to lumbar disc disease. Ar- thritis Rheum. 2007;57(5):855-860. https://doi.org/10.1002/art.22789
60. Putzier M, Schneider S, Funk J, Tohtz S, Perka C. The Surgical Treatment of the Lumbar Disc Prolapse. Spine. 2005;30(5):109-114. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000154630.79887.ef
61. Ohtori S, Yamashita M, Yamauchi K, et al. Change in Modic Type 1 and 2 Signals After Posterolateral Fusion Surgery. Spine. 2010;35(12):1231-1235. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181bde562
62. Beaudreuil J, Dieude P, Poiraudeau S, Revel M. Disabling chronic low back pain with Modic type 1 MRI signal: Acute reduction in pain with in- tradiscal corticotherapy. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2012;55(3):139-147. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2012.01.004
63. Макушин В.Д., Чегуров О.К., Гордиевских Н.И., Фоминская М.Ю. Эффективность дренирования и декомпрессии бедренной и больше- берцовой кости в системе патогенетического лечения гетерогенного гонартроза. Гений ортопедии. 2005;2:23-28.
64. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Нестеров А.И. Внутрикостные блокады в лечении Modic changes 1 типа. Российский журнал боли. 2016;2:62-63.
65. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады — инновационный метод лечения в неврологии. Боль. 2008;4:43-49.
66. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова + Stroke. 2008;108(5):56-60
67. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А. Сравни- тельная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца. Технологии живых систем. 2009;6(1):59-64.
68. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады — новая медицинская технология лечения нейроортопедических болевых синдромов. Боль. 2009;3:94-95
69. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Гарабова Н.И. Новая медицинская технология — внутрикостные блокады в лечении синдрома неудачных хирургических операций на межпозвонковых дисках. Технологии живых систем. 2010;7(4):66-70.
70. Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Гарабова Н.И., Струценко А.А., Ноздрюхина Н.В., Иброхимов И.И. Внутрикостные и паравертебральные блокады в лечении цервикогенных головных болей. I Российско- Белорусская конференции «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта»; Сентябрь 9—10, 2010; Смоленск.
71. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Арсюхин Н.А. Внутрикостный метод лечения болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатии. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2011;3:75-78.
72. Соков Е.Л., Иброхимов Ш.И., Корнилова Л.Е., Ноздрюхина Н.В. Внутрикостные блокады в лечении неврологических синдромов верхних конечностей при шейном остеохондрозе. Вестник Авиценны. 2011;3:90-94.
73. Соков Е.Л., Арсюхин Н.А., Корнилова Л.Е., Ноздрюхина Н.В. Ком- плексное лечение болевого синдрома при диабетической дистальной полинейропатии с применением внутрикостных блокад. Журнал не- врологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(8):72-75.
74. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Артюков О.П. Периферические механизмы тригеминальной невралгии. Технологии живых систем. 2012;9(5):62-65.
75. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Яковлев М.В. Влияние внутрикостных блокад на течение поясничного остеохондроза. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;133(4):98-100.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2017