Дисфункция ВНЧС

ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ЧТО ЭТО?

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и мышц, называемые «височно-нижнечелюстным суставом», представляют собой группу состояний, которые вызывают боль и дисфункцию в челюстном суставе и мышцах, контролирующих движение челюсти. Врачи и научный мир точно не знает, сколько людей страдают расстройствами ВНЧС, но по некоторым оценкам, ими страдают более 5 миллионов россиян. Состояние, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У большинства людей боль в области нижнечелюстного сустава или мышц не сигнализирует о серьезной проблеме. Как правило, дискомфорт от этих состояний носит случайный и временный характер, часто повторяющийся циклами. В конечном итоге боль проходит практически без лечения. Однако у некоторых людей развиваются значительные долгосрочные симптомы.

Височно-нижнечелюстной сустав действует как раздвижной шарнир, соединяя челюстную кость с черепом. Эти суставы парные. Нарушение ВНЧС – это височно-нижнечелюстное расстройство. Дисфункция ВНЧС может вызвать боль в челюстном суставе и мышцах, контролирующих движение челюсти.

Что такое височно-нижнечелюстной сустав?

Височно-нижнечелюстной сустав («ВНЧС») — это сустав, в котором нижняя челюсть («нижняя челюсть») соединяется с нижней частью черепа («височная кость») непосредственно перед ухом с каждой стороны головы. Он движется каждый раз, когда вы жуете, говорите и глотаете. Это один из наиболее часто используемых суставов тела.

Рисунок 1. Здоровый височно-челюстной сустав

Вы можете найти этот сустав, положив палец на треугольную структуру перед ухом. Затем слегка переместите палец вперед и сильно надавите, полностью открывая и закрывая челюсть. Движение, которое вы чувствуете, происходит в височно-нижнечелюстном суставе. Вы также можете почувствовать суставную часть, если введете мизинец в слуховой проход ногтем, обращенным назад. Затем нажмите вперед, открывая и снова закрывая челюсть.

Как работает ВНЧС?

Когда вы кусаете, вы оказываете давление не только на предмет между зубами, но и на сустав. Чтобы компенсировать такие силы и предотвратить слишком большой износ в одном месте в суставной щели, сустав был спроектирован как скользящее соединение, а не обычное шарнирное соединение (например, тазобедренный и плечевой). Таким образом, силы жевания распределяются по более широкой поверхности в суставной щели, что рассеивает износ и позволяет быстрому заживлению между жеванием. Суставы покрыты хрящом, который представляет собой эластичный, скользкий материал, обеспечивающий плавность движений.

Причины дисфункции ВНЧС:

Если вы обычно стискиваете или скрипите зубами или часто жуете жвачку, вы увеличиваете износ хрящевой оболочки сустава и даете ему мало возможностей для восстановления между приемами пищи. Многие люди не подозревают об этих привычках, пока им не расскажет об этом сторонний наблюдатель.

Если вы привычно жуете одной стороной рта, вы концентрируете весь «износ» на одной стороне, а не в равной степени на обеих сторонах. Это может произойти, если у вас есть проблемы с зубами на одной стороне или недавняя стоматологическая работа, которая заставляет вас отдавать предпочтение одной стороне. Зубы, которые не смыкаются должным образом («неправильный прикус»), также могут быть причиной.

В каждом из вышеперечисленных обстоятельств имеет место неправильный рисунок жевания, создающий один очаг износа хрящевой выстилки суставной щели. Когда это место изнашивается, возникает боль. Возникает форма артрита, которая называется дисфункцией ВНЧС (дисфункция означает неисправную или болезненную функцию). Износ сустава ВНЧС называется артроз.

Рисунок 2. Больной височно-челюстной сустав

Какие симптомы ВНЧС?

1. Одним из основных симптомов ВНЧС является тупая боль с боку лица, у уха. Боль может также иррадиировать в ухо, челюсть или затылок.
2. Некоторые люди испытывают головные боли при ВНЧС. Боль, как правило, постоянная, но может прийти и уйти.
3. Обычно ужаснее при движении челюсти. Люди, страдающие ВНЧС , могут услышать щелчок или всплеск или иметь «хрустящее ощущение» в суставе, когда они открывают и закрывают рот.

Боль может быть острой и жгучей, возникающей каждый раз, когда вы глотаете, зеваете, говорите или жуете, или она может быть тупой, постоянной или сверлящей. Обычно очаг боли находится над суставом, непосредственно перед ухом, но боль может иррадиировать и в другое место. Боль часто вызывает спазм соседних мышц, которые крепятся к костям черепа, лица и челюстей. Поэтому боль может ощущаться сбоку головы (висок), щеки, нижней челюсти и зубов. Они могут запираться широко открытыми («вывихнутыми») или, в некоторых тяжелых случаях, препятствовать полному раскрытию челюстей.

Очень часто очаг боли находится в ухе. У некоторых пациентов височно-нижнечелюстные суставы издают хлопающие, щелкающие или скрежещущие звуки при широко открытых челюстях. У некоторых людей звон в ушах возникает из-за дисфункции ВНЧС, что является преувеличением звона, который большинство людей обычно может производить, сильно сжимая зубы.

Когда боль в ухе не связана с другими симптомами, связанными с ухом (например, потерей слуха или выделениями), и барабанная перепонка выглядит нормально, врач подразумевает, что боль возникает из-за дисфункции ВНЧС.

Профилактика дисфункции ВНЧС

Если он был обнаружен довольно рано, он, вероятно, будет реагировать на эти средства.

Меры по уменьшению повреждения сустава:

• Жуйте равномерно, влево и вправо.
• Прекратите сжимать, скрипеть или скрипеть зубами.
• Прекратите жевать резинку.
• Избегайте твердой, жевательной пищи.

Меры по стимулированию процесса заживления:

Прикладывайте грелку на полчаса не менее двух раз в день или чаще, если это Вам помогает.

Принимайте парацетемол, аспирин или другие противовоспалительные препараты (например, Нурофен, Вольтарен) в дозе, рекомендованной врачом. Противовоспалительные средства особенно эффективны при дисфункции ВНЧС.

Антибиотики и другие методы лечения предполагаемой ушной инфекции обычно неэффективны. Проверка на наличие проблем с зубами и корректировка прикуса могут помочь.

Стойкие случаи дисфункции ВНЧС могут потребовать дополнительной консультации с челюстно-лицевым хирургом или стоматологом. Ваш стоматолог может наложить вам шину, чтобы открыть прикус и уменьшить бруксизм (скрежетание зубами во время сна).]

Лишь в очень ограниченном числе случаев для лечения требуется хирургическое вмешательство, и это должен делать хирург, обладающий особыми знаниями в этой области. Такого специалиста вам может порекомендовать ваш стоматолог.

Биомеханические аспекты ВНЧС

Нижняя челюсть допускает три типа движений:

1. Движение нижней челюсти вперед
2. Латеральная крыловидная мышца тянет нижнюю челюсть вперед (переднее поступательное движение). Во время этого процесса нижняя челюсть немного смещается вниз, потому что мыщелок давит на суставной бугорок
3. Нижняя челюсть при смыкании оттягивается назад задними волокнами височной мышцы
4. Открытие и закрытие рта

Поскольку височно-нижнечелюстной сустав содержит мениск, возможны два независимых движения: ротационное или шарнирное движение и поступательное скольжение. От начала раскрытия до средней точки головка нижней челюсти вращается на нижней поверхности внутрисуставного мениска за счет действия силы тяжести и действия мышц дна рта. При этом боковые связки натянуты. При дальнейшем движении мыщелок и мениск скользят вместе вперед и немного каудально по суставному бугорку из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Как только началось переднее поступательное движение, дальнейшее вращение не происходит. Если по каким-либо причинам переднее движение головки нижней челюсти при открывании невозможно с одной стороны, подбородок отклоняется в ипсилатеральную сторону.

Анатомия связок и мышц височно-челюстного сустава

Знание анатомии имеет первостепенное значение для диагностики и успешного лечения дисфункции ВНЧС. Мы подробно рассмотрим анатомию ВНЧС и иннервацию некоторых первичных двигательных мышц нижней челюсти.

Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой гинглимодиартродиальный синовиальный сустав, способный к шарнирным и поступательным движениям. ВНЧС уникален в нескольких аспектах; в отличие от других синовиальных суставов суставные поверхности ВНЧС выстланы волокнистым хрящом. Оба ВНЧС функционируют вместе как единое целое во время движений нижней челюсти. В отличие от других суставов в организме ВНЧС имеет жесткую конечную точку закрытия — зубы. ВНЧС окружен капсульной связкой, которая укреплена височно-нижнечелюстной связкой. Капсула ВНЧС поддерживает синовиальную оболочку, нервные окончания и кровоснабжение сустава. Капсула ВНЧС также прикреплена к суставному диску, который ограничивает верхнюю и нижнюю суставные щели.

Суставной диск представляет собой волокнистую соединительную ткань, заполняющую неконгруэнтное пространство, образованное суставной ямкой и головкой мыщелка нижней челюсти. Суставной диск имеет переднюю полосу, заднюю полосу и промежуточную зону, являющуюся основной зоной, несущей нагрузку.

Вращательные движения происходят в основном в нижней суставной щели, тогда как поступательные движения происходят в верхней суставной щели. За суставным диском находится ретродисковая ткань, состоящая из верхней, нижней ретродисковой ткани и промежуточной области. Синовиальная оболочка выстилает верхние и нижние суставные полости. Сустав смазывается синовиальной жидкостью, которая также обеспечивает питание сустава и уменьшает трение во время движений в суставе. Ретродискальная ткань прикрепляется к задней поверхности суставного диска и задней поверхности мыщелка. Спереди 15–25% волокон верхней головки латеральной крыловидной кости прикрепляются через капсулу к передней поверхности суставного диска.

Волокна нижней головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляются к ямке мыщелка, обеспечивая выпячивание нижней челюсти при двустороннем сокращении этой мышцы. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава показана на рисунке 3.

Рисунок 3. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава. 1, суставная ямка; 2, суставной диск; 3, слуховой проход; 4, мыщелок; 5, сосцевидный отросток; 6 сигмовидная вырезка; 7 скуловая дуга; 8, венечный отросток

Кроме того, следует отметить, что волокна нижней головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляются к ямке мыщелка, что обеспечивает выпячивание нижней челюсти при двустороннем сокращении этой мышцы. Большая часть кровоснабжения и иннервации находится в ретродискальных тканях. Вспомогательными связками ВНЧС являются шило-нижнечелюстная и клиновидно-нижнечелюстная связки. Связки ВНЧС служат для стабилизации ВНЧС и ограничения избыточных движений ВНЧС.

Височная, жевательная, латеральная и медиальная крыловидные мышцы являются первичными жевательными мышцами, в то время как двубрюшная, челюстно-подъязычная, щечная и подбородочно-подъязычная мышцы действуют как вспомогательные жевательные мышцы.

Иннервация ВНЧС

Аурикулотемпоральный нерв (АТН), ветвь нижнечелюстной ветви тройничного нерва, содержит чувствительные, парасимпатические и вазомоторные волокна. Жевательный нерв (ЖН) и глубокий височный нерв (ГВН) являются ветвями передней ветви нижнечелюстного нерва, иннервирующими соответственно медиальную и переднелатеральную области сустава. Эти два нерва в основном обеспечивают проприоцепцию ВНЧС и второстепенную сенсорную иннервацию. Исследование по определению характера иннервации ВНЧС на трупных образцах показало, что ATN иннервирует латеральную капсулу ВНЧС во всех образцах, в то время как переднемедиальная часть ВНЧС иннервируется жевательным нервом примерно в 75% исследуемых образцов и в 33% образцов переднемедиальная часть капсулы была иннервирована ветвью, входящей через нижнечелюстную вырезку, которая, как полагают, происходит от ветви V2 тройничного нерва после прохождения через латеральную крыловидную мышцу.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава и стоматогнатической системы дополнительно усложняется наличием множества структур в непосредственной близости от наружной, медиальной, передней, латеральной, верхней и нижней поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Медиальная поверхность включает следующие структуры: артерии (передняя барабанная и внутренняя верхнечелюстная), нервы (нижняя альвеолярная, ушная, височная, язычная и барабанная струна), каменисто-барабанная щель и железа (околоушная); наружная поверхность состоит из кожи, подкожной клетчатки, артерий (поперечной лицевой, скуло-орбитальной и поверхностной височной), вены (поверхностной височной), нервов (лицевого и ушно-височного), мышц (жевательных мышц), лимфатических узлов (предушных), лимфатические узлы, железы (околоушные). Верхняя поверхность ограничена мозговой ямкой, задневерхняя поверхность состоит из уха.

Эти структуры имеют клиническое и диагностическое значение, так как патологии различных компонентов стоматогнатической системы и прилегающих структур могут привести к боли в ВНЧС. Различение источника и происхождения боли имеет решающее значение для успешного лечения. Знание морфологии имеет решающее значение, чтобы избежать осложнений во время лечебных блокад. Иннервация височно-нижнечелюстного сустава показана на рисунке 4.

Рисунок 4. Иннервация височно-нижнечелюстного сустава. Нервы и кровеносные сосуды вокруг височно-нижнечелюстного сустава: 1 — поверхностная височная вена; 2 — поверхностная височная артерия; 3, ушно-височный нерв; 4, верхняя ветвь лицевого нерва

Боль и ограничение открытия

Смещение диска ВНЧС без репозиции с ограниченным открыванием рта, а также миалгия, миоспазм и миозит, могут вызывать боль и ограничение открывания.

Смещение диска без вправления с ограничением открытия рта, часто называемое «закрытым блоком»; является одной из внутрикапсулярных дисфункций, проявляющимся острым ограничением открывания рта. При этом биомеханическом нарушении суставной диск смещается (чаще всего кпереди, иногда медиально или латерально), создавая препятствие для движения рта на стороне смещения. Мыщелки сохраняют способность вращаться; но трансляция является мышечной, ее называют миофасциальной болью, а когда она распространяется за пределы пальпирующей мышцы, вызывая характерные паттерны боли, ее называют миофасциальной болью. Диагноз основывается в первую очередь на клиническом осмотре и пальпации с использованием протокола миофасциального обследования.

Миоспазм – острое, внезапное, непроизвольное тоническое сокращение мышцы, которое носит обратимый характер. Клинические признаки зависят от пораженной мышцы и могут проявляться болью, функциональными ограничениями и острой аномалией прикуса. Диагноз ставится с помощью внутримышечной электромиографии, на пораженной стороне.

Миозит представляет собой боль мышечного происхождения, обычно проявляющуюся в виде острого состояния, вторичного по отношению к травме, воспалению, инфекции или хроническому аутоиммунному заболеванию; часто сопровождается функциональными ограничениями и признаками воспаления/инфекции.

Неспособность закрыть рот

Вывих представляет собой нарушение гипермобильности, при котором головка мыщелка перемещается за пределы суставного возвышения и не может соскользнуть обратно в суставную ямку без механической помощи врача. Это называется «открытым блоком».

Переломы

Травма орофациальной области может привести к перелому кости со смещением или без смещения, а иногда и к перелому хряща в области нижней челюсти, мыщелка и подмыщелка. Клинические признаки варьируются в зависимости от того, является ли он односторонним/двусторонним, со смещением или без смещения. Пациенты могут жаловаться на боль, ограничение открытия, отек и острую аномалию прикуса. Диагностика переломов основывается на рентгенологической оценке (простая рентгенограмма и расширенная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Неврологическая блокада для диагностики и лечения острых неотложных состояний ВНЧС

Общие рекомендации

Точное знание анатомии имеет первостепенное значение для изоляции структуры, которую необходимо заблокировать, и для обеспечения того, чтобы важные структуры не были повреждены во время процедуры неврологической блокады. Аспирация помогает избежать инъекций в кровеносный сосуд. Клиницист должен знать тип используемого фармакологического агента, механизм действия, период полувыведения, количество для инъекции, показания и противопоказания. Бупивакаин, например, обладает миотоксичностью и не должен вводиться в мышцу. Следует строго избегать инъекций в воспаленные или инфицированные ткани. Во время процесса требуется асептика и использование стерильных инструментов.

Фармакологические агенты

Различные фармакологические агенты могут быть использованы для НБ в условиях клиники. Местные анестетики обычно доступны во всех отделениях неотложной помощи. Местные анестетики делятся на амиды и сложные эфиры. Они действуют путем обратимого ингибирования проведения нервных импульсов путем блокирования притока ионов, необходимых для распространения нервных импульсов. Сетевой метаанализ различных косметических средств показал, что лидокаин имеет наилучший профиль безопасности. Лидокаин 2% представляет собой амидный местный анестетик с быстрым началом действия в сочетании с короткой продолжительностью действия в течение 30–45 минут. Это наиболее часто используемый агент, который можно использовать отдельно или в сочетании с адреналином в соотношении 1:100 000. Эпинефрин является вазоконстриктором и в основном используется для увеличения интенсивности и продолжительности действия до 180–300 минут. Максимальная рекомендуемая доза составляет 7 и 4,4 мг/кг для лидокаина с адреналином и без адреналина. Противопоказания для лидокаина с адреналином или без него включают аллергические реакции, сердечную блокаду, тяжелое заболевание печени и одновременный прием антиаритмических препаратов класса 1. Лидокаин с адреналином противопоказан для инъекций в триггерные точки, так как адреналин миотоксичен. Препараты длительного действия, такие как бупивакаин, особенно в сочетании со стероидами, миотоксичны и не должны использоваться для инъекций в триггерные точки.

Другие местные анестетики, которые можно использовать при НБ, включают 1% новокаин и 3% мепивакаин. Мепивакаин – местный анестетик амидного ряда короткого действия. Некоторые практикующие врачи сочетают местную анестезию со стероидами. Тем не менее, исследования предположили, что добавление стероидов к местным анестетикам может не давать дополнительных эффектов, и в настоящее время нет доказательств, демонстрирующих более высокую эффективность местного анестетика короткого или длительного действия при этих НБ.