Анатомия позвоночной артерии. Клиника инсульта
Анотация
В данной статье будут рассмотрены анатомия, сегменты и ветви позвоночной артерии, а также рассмотрена клиника появления инсульта.Парные позвоночные артерии обеспечивают кровоснабжение верхней части спинного мозга, ствола мозга, мозжечка и задней части мозга. Каждая артерия берет начало от первой части подключичной артерии, затем идет вверх по бокам шеи, сливаясь со своим компаньоном на уровне моста, образуя единую срединную базилярную артерию (рис. 1).
Рисунок 1. Большая позвоночная артерия (выделена зеленым цветом) сагиттальная проекция. Начинается от подключичной артерии
Базилярная и внутренняя сонная артерии отдают несколько сообщающихся ветвей, которые анастомозируют друг с другом у основания мозга, образуя шестиугольную сосудистую сеть, называемую церебральным артериальным кругом (Виллизиевым кругом). Виллизиев круг соединяет переднюю и заднюю мозговые циркуляции. Это отражает важность позвоночной артерии для организма человека (рис. 2).
Рисунок 2. Источники кровоснабжения головного мозга
|
Основные сегменты и клиника позвоночной артерии |
|
|
Сегменты |
Префораминальный (от соединительной артерии к поперечному отверстию С6) Фораминальный (через поперечные отверстия от С6 до С2) Экстрадуральный (от поперечного отверстия оси к позвоночному каналу) Интрадуральный (от позвоночного канала до нижнего края моста) |
|
Ветви |
Передняя спинномозговая, задняя спинномозговая, задняя нижняя мозжечковая, менингеальная, продолговатая, базилярная артерии. |
|
Клиническая связь |
Инсульт |
Сегменты
Позвоночная артерия проходит через всю шею, разделяясь на четыре сегмента: префораминальный, фораминальный, экстрадуральный (атлантический) и интрадуральный (внутричерепной) отделы (рис. 3).
Рисунок 3. Большая позвоночная артерия (выделена зеленым цветом) фронтальная проекция
Префораминальный сегмент
Позвоночная артерия берет начало от первой части подключичной артерии, затем идет вверх и назад, проходя между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей, располагаясь позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (рис. 4).
Рисунок 4. Топография сонной и позвоночной артерий (начало ПА)
Кпереди от нее находятся позвоночная и внутренняя яремная вены, а сзади — поперечный отросток позвонка С7, симпатический ствол и верхний шейный ганглий (рис. 5).
Рисунок 5. Венозное сплетение (выделено зеленым цветом) боковая проекция
Фораминальный сегмент
Пройдя между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей, позвоночная артерия идет вверх через поперечные отверстия позвонков C6-C2. Она следует почти вертикально до поперечного отростка аксиса (C2) (рис. 6).
Рисунок 6. Венозное сплетение (выделено зеленым цветом) боковая проекция
Проходя через поперечные отверстия, позвоночная артерия располагается спереди от стволов шейных спинномозговых нервов. Кроме того, она окружена венозным сплетением, которое образует позвоночную вену в нижней части шеи.
Экстрадуральный (атлантический) сегмент
Этот сегмент начинается после того, как артерия проходит через поперечное отверстие аксиса (С2), где она подразделяется на две части: вертикальную и горизонтальную (рис. 10).
Вертикальная часть идет вверх, пересекая корешок спинномозгового нерва С2 и входя в поперечное отверстие атланта (С1). После прохождения через поперечное отверстие атланта начинается горизонтальная часть. Артерия изгибается медиально и кзади, проходя позади верхнего суставного отростка атланта и достигая борозды на верхней поверхности задней дуги атланта. Оттуда она проходит под задней атлантозатылочной мембраной и входит в большое затылочное отверстие. Горизонтальная часть находится в затылочном треугольнике (рис. 7).
Рисунок 7. Позвоночные артерии (выделено зеленым цветом)
Интрадуральная (внутричерепная) часть
После входа в позвоночный канал позвоночная артерия прободает твердую мозговую оболочку и идет сверху по передней поверхности продолговатого мозга. На нижнем крае моста она сливается с противоположной позвоночной артерией и образует базилярную артерию. Базилярная артерия поднимается вдоль вентральной поверхности моста в своей базилярной борозде внутри мостовой цистерны. Сосуд заканчивается бифуркацией на две задние мозговые артерии.
По ходу позвоночная артерия дает начало следующим ветвям:
· Передняя спинномозговая артерия (Arteria spinalis anterior)
· Задняя нижняя мозжечковая артерия (Arteria lower posterior cerebelli)
Передняя спинномозговая артерия
Синонимы: Вентральная спинномозговая артерия, Arteria spinalis ventralis
Передняя спинномозговая артерия отходит от ее интрадурального сегмента. Эта артерия берет начало от двух более мелких сосудов от каждой позвоночной артерии, которые объединяются вокруг интрадурального сегмента. Затем передняя спинномозговая артерия проходит через большое затылочное отверстие и спускается вдоль передней поверхности спинного мозга, кровоснабжая его переднюю часть.
Рисунок 8. Передняя спинномозговая артерия (выделено зеленым цветом).
Может отдавать заднюю спинномозговую артерию; хотя этот сосуд обычно берет начало от задней нижней мозжечковой артерии.
Задняя нижняя мозжечковая артерия берет начало от внутричерепного сегмента каждой позвоночной артерии и снабжает мозжечок (рис. 9).
Рисунок 9. Задняя нижняя мозжечковая артерия (выделено зеленым цветом).
Менингеальные ветви от ее внутричерепной части около большого затылочного отверстия для снабжения мозговых оболочек (рис. 10).
Рисунок 10. Менингеальные ветви позвоночной артерии (выделено зеленым цветом) боковая проекция
Мозговые артерии от ее внутричерепной части, которые снабжают продолговатый мозг.
Конечная ветвь позвоночной артерии — базилярная артерия (рис. 11).
Базилярная артерия входит в состав Виллизиева круга. Она заканчивается бифуркацией на две задние мозговые артерии. Каждая из них дает заднюю соединительную артерию, которая анастомозирует со средней мозговой артерией, ветвью внутренней сонной артерии. Таким образом формируется сообщение между позвоночными и внутренними сонными артериями.
Рисунок 11. Базилярная артерия (выделено зеленым цветом)
Клинические связи
Инсульт
Сосудистая сеть заднего круга кровообращения, образованная позвоночными артериями, подвержена ишемическим и геморрагическим инсультам, которые могут привести к нарушению мозгового кровообращения (инсульту). Поскольку позвоночные и базилярные артерии в основном способствуют васкуляризации ствола мозга, он будет поражен сильнее всего.
Цереброваскулярные инциденты (ишемические) обычно вызваны тромбом, который закупоривает артериальный просвет и блокирует приток крови к целевой ткани. При недостатке артериальной крови ткань подвергается ишемии, что в конечном итоге приводит к ее некрозу (инфаркту).
Симптомы
Обычно закупорки происходят в небольших перфорирующих ветвях, которые снабжают продолговатый мозг, мост или средний мозг. Инфаркт ствола мозга приводит к дисфункции черепных нервов. Черепные нервы не перекрещиваются, за исключением ЧН II, ЧН IV, ЧН VII и ЧН XII. Это означает, что, если поражение затрагивает ядра остальных черепных нервов, оно проявится либо потерей чувствительности, либо атрофией мышцы той же стороны, что и место инфаркта.
Одним из распространенных синдромов, возникающих при инфарктах среднего мозга, является синдром Вебера, при котором инфаркты затрагивают ядра глазодвигательного нерва. Симптомами являются опущение верхнего века (птоз) на той же стороне с гемиплегией или гемипарезом контралатеральной стороны тела из-за повреждения волокон кортикоспинального пути до их перекрещивания.
Инфаркт в области моста вызывает синдром Милларда-Гублера, который проявляется как ипсилатеральный паралич мимической мускулатуры (из-за поражения ядер VII ЧН) и контралатеральный гемипарез/гемиплегия (повреждение кортикоспинального тракта).
Если инфаркт находится в продолговатом мозге, он вызывает синдром Валленберга, который состоит из ипсилатерального пареза мягкого неба с дисфагией (из-за поражения ambiguus ядра), ипсилатеральной атаксии конечностей (из-за поражения нижних мозжечковых ножек), ипсилатерального дефицита болевой и температурной чувствительности лица (из-за поражения спинномозгового ядра тройничного нерва) и контралатерального дефицита болевой и температурной чувствительности тела (из-за поражения латерального спиноталамического тракта).
Лечение
Инсульт является одним из самых неотложных состояний в медицине. Терапия заключается в реканализации закупоренного сосуда либо с помощью фармакотерапии, либо с помощью эндоваскулярного вмешательства. После этого показана нейропротекторная терапия с последующей терапией для вторичной профилактики другого инсульта.
Профилактика
Профилактика основана на трех принципах:
1. Контроль факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, употребление алкоголя и курение
2. Применение антикоагулянтной терапии с использованием таких лекарств, как ацетилсалициловая кислота
3. Хирургическое лечение
Ссылки:
1. Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. M. (2015). Gray’s Anatomy for Students (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Churchill Livingstone.
2. Мур, К. Л., Далли, А. Ф., и Агур, А. М. Р. (2014). Клинически ориентированная анатомия (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins.
