Синдром ротационной позвоночной артерии (синдром охотника с луком) редкий дифференциальный диагноз у пациентов с обмороками
АННОТАЦИЯ
В этой статье будет предоставлена информация про недостаточность позвоночной артерии, обморок, стеноз позвоночной артерии, синдром охотника с луком.Обморок — распространенный симптом в клинической практике. Синдром ротационной окклюзии позвоночной артерии, также известный как синдром охотника с луком: (СОСЛ), является редким заболеванием, связанным с обмороком, и вызван механической окклюзией или стенозом, вторичным по отношению к механическому сжатию позвоночной артерии во время поворота головы. СОСЛ связан с многофакторной этиологией; однако в большинстве случаев это состояние приписывается дегенеративным изменениям. 54-летний мужчина посетил нашу клинику для оценки эпизодов обморока и головокружения, которые возникали при повороте головы. Оценка в качестве амбулаторного пациента в отделении неврологии показала положительный результат теста с очками Френзеля. Трансфеморальная церебральная ангиография, проведенная в отделении нейрохирургии, выявила стеноз проксимальной правой позвоночной артерии. Наблюдалась полная окклюзия позвоночной артерии, голова была повернута вправо. Были выполнены декомпрессия и сращение, а сопутствующее поражение было полностью удалено. Послеоперационная визуализация подтвердила полное удаление шпоры и достаточную декомпрессию позвоночной артерии; симптомы у пациента прошли после операции.
ВВЕДЕНИЕ
Обморок, распространенность которого в течение жизни составляет 20–40%, часто встречается в клинической практике. Этиологически обморок можно разделить на сердечно-сосудистый и несердечно-сосудистый. Несердечно-сосудистые обмороки включают те, которые связаны с неврологическими состояниями (судороги, цереброваскулярные катастрофы и автономная нейропатия), гипогликемией и различными состояниями (тромбоэмболия легочной артерии, психогенные расстройства).
Система кровообращения мозга делится на переднюю кровеносную систему, которая ведет к передней и средней мозговой артерии через сонную артерию, и заднюю кровеносную систему, которая соединяется с 2 позвоночными артериями, образуя базилярную артерию. Термин вертебробазилярная недостаточность (ВБН) использовался для различных причин, которые могут вызывать ишемию гемодинамики в заднем круге кровообращения. Термин ВБН включает различные заболевания, которые могут вызывать заднюю циркуляторную ишемию, такие как синдром подключичного обкрадывания и синдром ротационной позвоночной артерии, а также вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака.
Синдром ротационной окклюзии позвоночной артерии, также известный как синдром охотника с луком (СОСЛ), является чрезвычайно редкой причиной неврологического обморока и объясняется механической компрессией или стенозом, вторичным по отношению к механическому сжатию позвоночной артерии во время поворота головы.
Симптомы СОСЛ включают головокружение, тошноту, дизартрию, головные боли, обмороки, нарушение зрения, потерю слуха или приступы обмороков. Окклюзия чаще всего наблюдается на уровне C2, а окклюзия ниже этого уровня встречается редко.
СОСЛ показывает многофакторную этиологию. Однако дегенеративные изменения (остеофиты, спондилез, протрузия диска) считаются наиболее распространенной причиной (зарегистрированной в 54% всех случаев СОСЛ). Остеофиты преимущественно наблюдаются в унковертебральных суставах и берут начало в переднемедиальной части и сдавливают позвоночную артерию в заднебоковом направлении примерно у 50% пациентов. Остеофиты вызывают воспаление, которое создает фиброзную перестройку тканей вокруг позвоночной артерии, что ограничивает движение артерии и вызывает обструкцию при повороте головы. Помимо поворота, обструкцию вызывает разгибание шеи.
в
Рисунок. Мрт шейного отдела позвоночника. Унковертебральный артроз С6-С7 позвоночного сочленения справа.
В связи с редкостью этого состояния, руководства по диагностике и лечению обструкцию отсутствуют, и СОСЛ может быть пропущен или неправильно диагностирован как причина обморока. Мы обсуждаем диагностический и терапевтический подход к СОСЛ у пациента с этим редким состоянием, которое может спровоцировать обморок.
ОТЧЕТ О СЛУЧАЕ
54-летний мужчина с анамнезом диабета и гипертонии, а также передней шейной дискэктомии и спондилодеза (C4/5) за 2 года до обращения обратился в нашу клинику для оценки 2-месячной истории внезапного начала головокружения и обморока. Пациент несколько раз в течение 2 месяцев терял сознание и наблюдал этот симптом каждый раз, когда поворачивал голову вправо. Пациент жаловался на сильную головную боль, когда поворачивал голову вправо в повседневной жизни, и, хотя он не мог вспомнить точную ситуацию, он сказал, что сразу же терял сознание, поворачивая голову вправо и сохраняя позу. Пациент испытывал мгновенное головокружение и потерю сознания, когда поворачивал голову на >45° вправо. Он также испытывал периодические приступы тошноты и холодного пота. Пациент часто подвергался воздействию шума из-за работы, связанной с самолетом, и имел частичную потерю слуха; однако он отрицал предыдущие симптомы головокружения или обморока.
Пациент первоначально обратился в амбулаторное отделение отоларингологии, никаких патологий со стороны уха не выявлено, поэтому он был направлен к неврологу для лечения. Тест Френзеля, проведенный амбулаторно, показал положительный результат, когда пациент поворачивал голову вправо.
Пациент был первоначально госпитализирован в неврологическое отделение для оценки обморока и испытал сильное головокружение при выполнении теста Френзеля с поворотом головы вправо. Невролог рекомендовал трансфеморальную церебральную ангиографию (TФЦА), и он прошел это визуализационное исследование при переводе в нейрохирургическое отделение.
TФЦА выявила стеноз проксимальной правой позвоночной артерии без каких-либо аномалий левой позвоночной артерии (рисунок 1). Правая позвоночная артерия показала 48% стеноза, когда пациент находился в положении лежа на спине. Мы повернули голову пациента вправо и провели обследование, чтобы подтвердить, что поворот головы привел к его симптомам. Мы заметили, что поворот головы вправо привел к полной окклюзии позвоночной артерии (рисунок 2).
Рисунок 1. Трансфеморальная церебральная ангиография правой позвоночной артерии. (A) Переднезадняя проекция. (B) Боковая проекция. (C) В переднезадней проекции правая позвоночная артерия показала 48% стеноз
Рисунок 2. Трансфеморальная церебральная ангиография правой позвоночной артерии после поворота головы пациента вправо. (A) Общая церебральная ангиография. (B) Изображение смещенной кости. Стрелкой отмечена точка стеноза позвоночной артерии
Мы провели визуализацию шейного отдела позвоночника для более четкого определения поражения. Рентгенография выявила межтеловой спондилодез C4/5 и костный выступ на правом уровне C6/7; поэтому мы провели компьютерную томографию (КТ) ангиографию, которая выявила большой выступ в правом унковертебральном суставе C6/7, что привело к компрессии позвоночной артерии (рисунок 3). На аксиальных КТ-снимках шпора выступала вверх в поперечное отверстие. Магнитно-резонансная томография не выявила компрессии спинного мозга; однако мы наблюдали стеноз отверстия на уровне правого C6/7.
Рисунок 3. Изображение компьютерной томографии с ангиографией шейного отдела позвоночника. (A, B) Коронарное изображение. (C-F) Аксиальное изображение. Стрелка указывает на точку, в которой позвоночную артерию сдавливает остеофит
Пациент решил перенести операцию; мы рассматривали простую декомпрессию или передний спондилодез и решили продолжить передний шейный спондилодез, учитывая случай, который обеспечивает недостаточную декомпрессию из-за высоко выросшей шпоры. Мы пришли к выводу, что, если бы достаточный спондилодез был успешным, движение участка стеноза исчезло бы, и прогрессирование стеноза можно было бы предотвратить поворотами головы. Мы выполнили обычную процедуру передней шейной дискэктомии и спондилодеза с удалением правого крючковидного отростка через левосторонний доступ. Шпора была обнаружена сзади крючковидного отростка, и область вокруг шпоры была осторожно отслоена с помощью тупого крючка (рисунок 4).
После подтверждения подвижности шпоры она была полностью удалена с помощью кюретки. Пульсация позвоночной артерии была подтверждена, и мы убедились, что шпора была надлежащим образом удалена из поперечного отверстия. В этом случае мы выполнили успешный передний спондилодез.
Рисунок 4. Интраоперационная фотография после удаления правого крючковидного отростка. (A) Серая стрелка указывает на остеофит, который сдавливал позвоночную артерию. (B) Серые стрелки указывают на остеофиты, поднятые тупыми крючками. Lt: слева, Rt: справа.
Послеоперационная визуализация подтвердила полное удаление шпоры с достаточной декомпрессией позвоночной артерии (рисунок 5). Симптомы у пациента исчезли после операции и не рецидивировали при поворотах головы во время последующего наблюдения через месяц. Пациент наблюдался амбулаторно в течение 6 месяцев и не выявил никаких отклонений.
Рисунок 5. Послеоперационное изображение. (A) Рентгеновское изображение сразу после операции. (B, C) Коронарная проекция изображения компьютерной томографии с ангиографией
Мы обобщили статьи, связанные с СОСЛ, опубликованные после 2000 года, в основном ссылаясь на 6 обзоров или отчетов о случаях с обзором литературы и 94 оригинальных отчета о случаях. Сто восемнадцать пациентов были разделены на 9 методов лечения, и они были разделены на 3 группы в соответствии со степенью улучшения симптомов и обобщены в ТАБЛИЦЕ 1. Передняя декомпрессия была наиболее распространенной в 50 случаях, а передняя дискэктомия и передняя корпэктомия были введены в 12 случаях и 1 случае соответственно. Задняя декомпрессия и сращение были зарегистрированы в 21 и 12 случаях соответственно, и большинство из них были связаны с лечением C1/2. Что касается прямого лечения кровеносных сосудов, то сообщалось о стентировании, эмболизации и шунтировании, а также о 6 случаях, 3 случаях и 1 случае. Некоторые симптомы сохранились у 8% пациентов, перенесших переднюю декомпрессию, и один случай был зарегистрирован у пациентов, перенесших переднюю корпорэктомию и заднюю фузию. В одном отчете, в котором позвоночная артерия была пожертвована во время эмболизации, симптомы остались такими же, как и до операции.
ВЫВОДЫ
Синдром СОСЛ относится к клиническому состоянию, характеризующемуся симптоматической ишемией мозжечка или ствола мозга, вторичной по отношению к окклюзии позвоночной артерии, связанной с многофакторной этиологией. Позвоночная артерия берет начало от задневерхней поверхности обеих подключичных артерий, проходит медиально к передней лестничной мышце и латерально к длинной мышце шеи. Чаще всего сосуд входит в поперечное отверстие C6 (87%–89%); однако в клинической практике наблюдаются анатомические вариации входа в C7 (3,5%–5,4%), C5 (6%) и выше отверстия C5 (<1,4%).4, 10) Диаметр поперечного отверстия увеличивается от C3 до C6, а на уровне C7 он наименьший. Средние размеры всех левосторонних отверстий на всех уровнях больше, чем на правой стороне.
При сравнении анатомически, случаи, описанные в основном в C1 и C2, были описаны в ранее опубликованных исследованиях. Однако недавно опубликованный обзор сообщил о более высокой вероятности возникновения на субаксиальном позвоночнике, чем на уровне атланта-оси (52%). В другом обзоре также сообщалось, что эта аномалия чаще затрагивала субаксиальный позвоночник (60%). С этиологической точки зрения, дегенеративные состояния, такие как остеофитоз, были наиболее значимым фактором (53%), причем крючковидный отросток является наиболее распространенным местом остеофитоза. Примерно у 50% пациентов наблюдаются остеофиты, которые исходят из переднемедиальной части, с последующей компрессией позвоночной артерии в заднебоковом направлении. Обзоры, включающие >100 случаев, сообщают, что поражения преимущественно возникали с левой, чем с правой стороны, и что эта разница была статистически значимой. Примечательно, что количество пациентов с симптомами во время поворота головы вправо больше, чем тех, у кого симптомы наблюдались во время поворота головы влево. Интересно, что хотя симптомы появлялись при повороте головы в определенную сторону, поражение могло быть расположено в любом месте с любой стороны.
Лечение СОСЛ включает консервативное лечение, стентирование, декомпрессию и операцию по стабилизации. Консервативное лечение, включает использование шейного воротника, воздержание от экстремальных поворотов шеи и прием антикоагулянтов, среди других подобных мер, является предпочтительным для пациентов с легкими симптомами; симптомы, как правило, улучшаются спонтанно, и пациенты могут отказаться от операции. Стентирование требуется у пациентов с симптомами, вторичными по отношению к атеросклеротическому стенозу.
Хирургическое лечение, которое рекомендуется большинству пациентов, подразделяется на декомпрессионные или операции по стабилизации. Декомпрессионная хирургия подразделяется на ламинэктомию, поперечное отверстие или резекцию структур, вызывающих окклюзию. Примерно у 8–16 % пациентов наблюдались послеоперационные остаточные симптомы среди тех, кто перенес декомпрессионную операцию, и в этих случаях требовалось дополнительное лечение. Однако большинство симптомов улучшилось после стабилизации. Стабилизация является предпочтительным у пациентов с многоуровневым заболеванием, сложными случаями или у пациентов с иррадиацией боли. Стабилизация, проводимая одновременно с удалением поражения, минимизирует движение пораженных позвонков и, следовательно, предотвращает симптомы, возникающие при повороте головы; поэтому результаты стабилизации лучше, чем те, которые наблюдаются при декомпрессионной хирургии. Во многих исследованиях сообщалось об отсутствии рецидивов после стабилизации.
Декомпрессионную хирургию следует рассматривать как стратегию первого выбора, поскольку стабилизация связана с постоянными ограничениями движения. Однако симптомы могут сохраняться после декомпрессионной операции, и исследование сообщило об интраоперационной ангиографии для преодоления этого ограничения. В вышеупомянутом исследовании авторы также рекомендовали дополнительные исследования относительно полезности допплеровской ультрасонографии и видеографий с индоцианином зеленым. Компрессия недоминантной позвоночной артерии также может быть симптоматической и требует лечения. Как сообщается, хирургическое лечение более эффективно, чем консервативное лечение у пациентов с синдромом Сильвера-Гипертензии.
Обморок является распространенным симптомом, связанным с многофакторной этиологией, и широко классифицируется на рефлекторно-опосредованный обморок, ортостатическую гипотензию и сердечно-сосудистый обморок. Рефлекторно-опосредованный обморок включает вагальный и различные типы ситуационного обморока. Ортостатическая гипотензия относится к снижению артериального давления при вставании вследствие обезвоживания, приема лекарств или дисфункции вегетативной нервной системы. Сердечно-сосудистый обморок часто возникает из-за аритмий. СОСЛ — редкое состояние, которое, однако, следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с обмороком.
Точная диагностика и быстрое лечение необходимы пациентам с обмороком, чтобы избежать несчастных случаев после потери сознания. СОСЛ можно лечить хирургическим путем; поэтому точная диагностика важна. У нашего пациента наблюдались относительно четкие симптомы, которые развились во время поворота головы в одном направлении. СОСЛ следует учитывать при дифференциальной диагностике. Диагностика у пациентов с рецидивирующими обмороками, которые не имеют четкой этиологии, особенно у пациентов, у которых симптомы связаны с поворотом головы. Динамическая ангиография помогает в диагностике в таких случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обморок является распространенным симптомом; однако обморок, связанный с вращательным VBI, встречается редко. Диагностика возможна с помощью церебральной ангиографии, и важно составить соответствующий план лечения на основе изображения. В частности, адекватная декомпрессия или слияние могут облегчить симптомы и улучшить качество жизни пациентов.
