Анкета боли

Опросник боли Опросник боли Он служит помощником в контроле болевого синдрома в ходе Вашего лечения. Ваша задача заполнять их постоянно до лечения, раз в неделю во время и после пройденного курса лечения! Принимать участие в заполнении анкеты боли могут только зарегистрированные пользователи, которые лечатся в нашей клинике Атлант!

№1. Как бы Вы оценили интенсивность боли, которую испытываете сейчас, в настоящий момент?*	Боли нетМиним. больОщутимая больДоставляет неудобстваМешает житьМешает спортуУмереннаяСильнаяОчень сильнаяНетерпимаяАдская боль
№2. Как бы Вы оценили интенсивность наиболее сильного приступа боли за последние 4 недели?*	0 баллов1 бал2 бала3 бала4 бала5 баллов6 баллов7 баллов8 баллов9 баллов10 баллов
№3. В среднем, насколько сильной была боль в течение последних 4 недель?*	0 баллов1 бал2 бала3 бала 4 бала5 баллов6 баллов7 баллов8 баллов9 баллов10 баллов
№4. Отметьте область, которая наиболее точно отражает характер протекания боли в Вашем случае.*	Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивностиНепрерывная боль с периодическими приступамиПриступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними
№5. Отдает ли боль в другие области тела? Если отдает, пожалуйста, укажите в какие зоны!*	Не отдаетВ головуВ лицоВ горлоВ високВ затылокВ шеюВ грудной отделВ поясницуВ плечоВ рукуВ ногуВ стопуВ пальцы рукВ пальцы ногВ животВ сердцеВ печеньВ пахВ крестецВ копчик
№6. Испытываете ли Вы ощущение жжения (например, как при ожоге крапивой) в области, которую указали в предыдущем тесте?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№7. Ощущаете ли Вы покалывание или пощипывание в области боли (как покалывание от онемения или слабого электрического тока*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№8. Возникают ли у Вас болезненные ощущения в указанной области при легком соприкосновении (с одеждой, одеялом)?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№9. Возникают ли у Вас резкие приступы боли в указанной области, как удар током?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№10. Возникают ли у Вас иногда болезненные ощущения в указанной области при воздействии холодного или горячего (например, воды, когда Вы моетесь)?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№11. Ощущаете ли Вы онемение в указанной области?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
№12. Вызывает ли боль легкое нажатие на указанную область, например, нажатие пальцем?*	Совсем нетЕдва заметноеНезначительноеУмеренноеСильноеОчень сильное
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*

* - обязательные поля