Личные данные пациента, жалобы, симптомы, анамнез* |
Дата заполнения (DD.MM.YYYY) Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (DD.MM.YYYY) Страна
Город
Профессия
Уточненные диагнозы
Жалобы и симптомы на момент выполнения МРТ
Жалобы и симптомы на момент заполнения карты
История болезни (с чего началось и как долго болит)
Сопутствующие заболевания (на данный момент)
Перенесённые ранее заболевания (вирусные)
Перенесенные операции
Аллергия на продукты
Аллергия на медикаменты
Группа принимаемых препаратов (на момент обращения)
Электронная почта
Телефон для связи
|
Укажите Ваш пол?* |
|
Антропометрические данные* |
Ваш рост
Ваш вес
Объем талии
|
Есть или нет у Вас сахарные диабет?* |
|
Укажите чем вы болели!* |
|
Укажите Вашу группу крови и резус фактор или "Не знаю"* |
|
Загрузите скан оплаты онлайн консультации в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Скан оплаты |
Загрузите заключение инструментальной диагностики в формате картинки: jpg, jpeg, png
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Цифровые снимки рентгена Цифровые снимки МРТ Цифровые снимки КТ Цифровые снимки УЗД Цифровые снимки ПЭТ |
Загрузите анализы и заключение инструментальной диагностики в формате: png, jpg, jpeg
Максимальная ширина 1500 pix, максимальная высота 2000 pix |
Общий анализ крови СОЭ СРБ сверхчувствительный Ревматоидный фактор Железодефицитная анемия Бак посев на мазок с горла Витамин D Анализ волос Биохимия крови (общая) Фибриноген Липидограмма Уровень сахара в крови Группа цитокинов - ФНО, IL-6, IL-10, IL-1b Заключение рентгена Заключение МРТ Заключение КТ Заключение МСКТ Заключение УЗД |
Как долго вы сможете лечиться в нашей клинике?* |
|
Какую сумму денежных средств сможете выделить на лечение?* |
Бюджет лечения
|
Данное поле заполняет врач! |
Предварительный диагноз
Уточненный диагноз
|
Загрузите и распечатайте направления врача на инструментальную диагностику |
Направление на инструментальную диагностику |
Загрузите и распечатайте направление на анализы |
Направление на анализы |