Корешковая боль в спине

КОРЕШКОВАЯ БОЛЬ В СПИНЕ - РАДИКУЛОПАТИЯ

Корешковая боль в спине является одной из частых причин болей в пояснице. Определение острой пояснично-крестцовой радикулопатии — это диффузный болезненный процесс, который поражает более одного нижележащего нервного корешка, вызывая боль, потерю чувствительности и двигательную функцию в зависимости от тяжести симптомов. В этом статье описывается корешковая боль в спине и подчеркивается роль меж профессиональной команды в оценке и лечении пациентов, проходящих лечение от этого типа боли.

Цели исследования

1. Определить этиологию корешковых болей в спине.
2. Пересмотреть процесс оценки радикулярной боли в спине.
3. Описать варианты лечения и ведения пациентов при корешковых болях в спине.
4. Обсудить некоторые меж профессиональные командные стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения диагностики и лечения корешковых симптомов в спине и улучшения результатов лечения пациентов.

Введение

Острая пояснично-крестцовая радикулопатия представляет собой диффузный болезненный процесс, который поражает более одного нижележащего нервного корешка, вызывая боль, потерю чувствительности и двигательную функцию в зависимости от степени компрессии нерва. Пояснично-крестцовая радикулопатия встречается очень часто. Большинство случаев пояснично-крестцовой радикулопатии проходят самостоятельно. Наиболее частым симптомом радикулопатии является парестезия - расстройство чувствительности, характеризующийся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек.. Другим распространенным проявлением является боль в спине, иррадиирующая в стопу, при положительном тесте Лассега с поднятием прямой ноги. При радикулопатии мышечная сила часто сохраняется, поскольку мышцы часто получают иннервацию из нескольких корешков. Таким образом, на мышечную силу часто влияют только тяжелые случаи радикулопатии.

Наиболее частыми причинами поясничной радикулопатии являются: межпозвонковая грыжа диска с последующей компрессией нервных корешков, либо спондилез. Этот процесс может быть острым или может развиваться хронически с течением времени. Визуализация не всегда является полезным диагностическим методом, поскольку почти у 27% пациентов без болей в спине была обнаружена грыжа диска на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, эта случайная находка, по-видимому, не является предшественницей будущего развития болей в спине.

Чтобы диагностировать грыжу межпозвоночного диска как источник боли у пациента, важно просмотреть полный анамнез и физикальное состояние, а также убедиться, что симптомы соответствуют результатам инструментальной диагностики. Пациенты с поясничной корешковой болью часто хорошо реагируют на консервативное лечение. Пациентам, которые не реагируют на консервативную терапию, вероятно, потребуется МРТ для дальнейшей оценки и характеристики поражения нервных корешков. В зависимости от тяжести симптомов следует рассмотреть направление от первичного медицинского звена к специалисту для интервенционной терапии, такой как эпидуральная инъекция стероидов или хирургическая декомпрессия.

Этиология заболевания

Наиболее частой причиной поясничной радикулопатии является сдавление нервных волокон. Как правило это происходит из-за грыжи диска или спондилеза. Грыжа диска может возникнуть как в результате острой травмы, так и в результате хронической дегенерации позвоночника. Грыжа диска активирует болевые волокна окружающих тканей, таких как связки, сосуды и твердая мозговая оболочка. Отдельно спондилез приводит к сужению позвоночного канала, нервного отверстия или бокового кармана из которого выходят нервные корешки. Наиболее частой причиной сужения канала является дегенеративный артрит суставов поясничного отдела позвоночника. Другие причины включают воспаление, инфекцию, травму, заболевание сосудов и новообразования. Острая или хроническая компрессия корешка спинномозгового нерва может привести к ишемии, воспалению или отеку.

Эрозия межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и дуговидных суставов повреждает корешки спинномозговых нервов. Остеофиты или грыжи вдоль поврежденных участков могут вызвать прямое сдавление спинного мозга и нижележащих корешков спинномозговых нервов. Если дегенерация становится достаточно серьезной, это может вызвать смещение позвонка. Такое дегенеративное смещение называется спондилолистезом.

Области, которые наиболее подвержены травмам, это L4-L5 и L5-S1. Даная зона является самой подвижной в поясничном отделе позвоночника. Примерно 90% компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий проявляются на любом из этих уровней.

Эпидемиология заболевания

Пояснично-крестцовая радикулопатия встречается очень часто. В среднем от 3 до 5% взрослых испытывают симптомы в течение жизни. Радикулопатия L5 является наиболее распространенной поясничной радикулопатией. От 63 до 72% пациентов с поясничной радикулопатией испытывают парестезии, 35% испытывают иррадиацию боли в нижнюю конечность, а 27% пациентов отмечают онемение. Мышечная слабость присутствует у 37%, отсутствие ахилловых рефлексов у 40% и отсутствие коленных рефлексов у 18% пациентов. Грыжа диска является основной этиологией более чем 5% пациентов с острой болью в пояснице. У пациентов с положительной пробой Ромберга и походкой с широким основанием более 90% вероятности возможного синдрома нижнего отдела позвоночника. Электромиография (ЭМГ) имеет чувствительность от 50 до 85% для выявления радикулопатии.

Патофизиология

При обсуждении корешковой боли крайне важно рассмотреть нейроанатомию человека, где нервные корешки выходят из спинного мозга. Патологический перелом позвонка может привести к повреждению нервного корешка на уровне нижнего позвонка. Травмы позвоночника часто затрагивают нервные корешки в месте их выхода из позвоночного канала. Компрессионная корешковая болезнь часто возникает в области, проксимальной к ганглиям задних корешков относительно нейрофорамена и тела позвонка. При повреждении дорсальных ветвей спинного мозга может быть сложно провести и оценить тщательное неврологическое обследование. Существуют перекрывающиеся иннервации, которые могут вызывать боль, что затрудняет полную оценку патологии в пара спинальных мышцах. Мышечная сила часто сохраняется при радикулопатиях, так как множественные ответвления нервов от корешков иннервируют мышцы. Однако при повреждении двигательных волокон глубокие сухожильные рефлексы могут быть утеряны или снижены.

Вентральные ветви отвечают за двигательную и сенсорную функции. Обычно это оценивается при физическом осмотре с использованием различных миотомов и дерматомов. Области тела, которые можно отнести к одному нервному корешку, называются автономными зонами. Эти независимые области пояснично-крестцовой радикулопатии включают переднюю поверхность бедра (L2 и L3), медиальную часть голени (L4), тыльную поверхность стопы (L5) и подошву (S1).

Компрессия нервного корешка L5 возникает из-за центральной протрузии диска L2-L3 или L3-L4, латеральной протрузии диска L4-L5 или заднелатеральной протрузии в отверстии L5-S1.
Конский хвост содержит несколько нервных корешков. Когда компрессия происходит на одном уровне, повышается вероятность одновременной компрессии нескольких, возможно двусторонних, нервных корешков. Боль часто возникает наряду с неврологическим дефицитом. Повреждение нервных корешков может произойти на любом уровне диска.

Функциональная диагностика

Поясничные радикулопатии L2, L3 и L4 считаются группой. Эта группа имеет заметное перекрытие иннервации передних мышц бедра. Острая травма в области L2, L3 и L4 чаще всего проявляется болью в спине, иррадиирующей в переднюю часть бедра, которая может прогрессировать в колено и, возможно, иррадиировать в медиальную часть бедра, голень, в стопу. При осмотре у пациентов может отмечаться слабость при разгибании колена, приведении и/или сгибании бедра. Часто наблюдается потеря чувствительности в передней части бедра вдоль области боли. У пациента может быть снижен пателлярный рефлекс (L4). Действия, которые могут ухудшить симптомы, включают кашель, выпрямление ног или чихание.

При радикулопатии L5 пациенты часто жалуются на острую боль в спине, которая иррадиирует вниз по латеральной части ноги в стопу. При осмотре может наблюдаться снижение мышечной силы при разгибании большого пальца стопы (длинный разгибатель большого пальца стопы), вывороте стопы, инверсии, разгибании пальца стопы и тыльном сгибании стопы. Хроническая радикулопатия L5 может привести к атрофии короткого разгибателя пальцев (маркер радикулопатии L5 на ЭМГ) и передней большеберцовой мышцы передней ноги. Тяжелая радикулопатия L5 может поражать малую и среднюю ягодичные мышцы, вызывая слабость при отведении ноги.

Радикулопатия S1 вызывает иррадиацию крестцовой или ягодичной боли в заднюю часть ноги пациента, в стопу или промежность. При осмотре может быть выявлена слабость в подошвенном сгибании. Также может наблюдаться потеря чувствительности в задней части голени и латеральной части стопы. Голеностопный рефлекс (S1) также может быть потерян или ослаблен. Выраженный двигательный дефицит, характерный для радикулопатии L5 - S1, помогает в их диагностике по сравнению с другими радикулопатиями. Нервные корешки L4 и S1 имеют различную иннервацию для проверки чувствительности и мышечной силы.

Результаты обследования, полезные для диагностики радикулопатии, включают неспособность пациента встать со стула, сгибание колена в анамнезе и сопротивление пальцев ног при ходьбе. Эти результаты обследования предполагают слабость подвздошно-поясничной или четырехглавой мышцы, четырехглавой мышцы и передней большеберцовой мышцы соответственно. Снижение глубоких сухожильных рефлексов на L4, L5 также полезно для подтверждения диагноза поясничной радикулопатии.

Подъем прямой ноги может быть полезен в ручных тестах при пояснично-крестцовой радикулопатии. Механизм боли при подъеме прямой ноги заключается в увеличении напряжения твердой мозговой оболочки пояснично-крестцового отдела позвоночника во время теста за счет натяжения нервного волокна. Во время исследования пациенты лежат на спине. Врач сгибает квадрицепс пациента с выпрямленной ногой, а также сгибает ступню пациента на стороне проявления симптомов. Боль или воспроизведение парестезий считается положительной пробой (признак Лассега). Симптом тетивы облегчает эту лежащую в основе корешковую боль при сгибании колена пациента на пораженной стороне. Тест с поднятием прямой ноги наиболее полезен в диагностике радикулопатий L4 и S1.

Тест с подъемом прямой ноги на противоположной стороне представляет собой пассивное сгибание четырехглавой мышцы с разгибанием ноги и тыльным сгибанием стопы здоровой ноги врачом. Этот тест является положительным, когда здоровая нога воспроизводит корешковые симптомы в пораженной конечности пациента. Однако тест с подъемом прямой ноги более чувствителен, но менее специфичен, чем тест с подъемом прямой ноги на противоположной стороне. Также показателен внутренний рефлекс подколенного сухожилия для радикулопатии L5 является полезным тестом. Поколачивание сухожилий полуперепончатой или полусухожильной мышцы проксимальнее подколенной ямки вызывает рефлекс. При асимметрии рефлекса по двум конечностям подозревают наличие радикулопатии. При не корешковых болях в спине боль локализуется в спинномозговой или параспинальной областях.

Оценка состояния пациента

Срочное использование нейровизуализации рекомендуется в случаях тяжелой острой радикулопатии. Тяжелые симптомы включают прогрессирующее ухудшение неврологического дефицита, подозрение на сопутствующее новообразование, эпидуральный абсцесс или синдром конского хвоста. Проблема с визуализацией заключается в том, что существует очень высокая распространенность аномальных результатов нейровизуализации даже у бессимптомных пациентов.

Магниторезонансная томография

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника является наиболее полезным методом визуализации для выявления основной патологии и необходимости хирургического вмешательства. МРТ может быть более полезной для различения воспалительных, злокачественных или сосудистых заболеваний по сравнению с компьютерной томографией. Рекомендовано проведение МРТ с контрастом, если нет других противопоказаний при оценке поясничной радикулопатии. Когда визуализация сомнительна или отрицательна с высоким подозрением на радикулопатию, необходимы исследования нервной проводимости.

Компьютерная томография

КТ является плохим тестом для визуализации нервных корешков, что затрудняет диагностику корешкового заболевания. Стандартная компьютерная томография лучше, чем МРТ, для оценки костных структур. Простые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника пациента имеют ограниченную ценность для оценки радикулопатии.

Компьютерная томография с контрастным веществом

КТ-миелография используется, когда у пациента есть либо противопоказания к МРТ, такие как наличие кардиостимулятора или дефибриллятора, либо когда стандартные КТ или МРТ дают отрицательный или сомнительный результат. Миелография представляет собой компьютерную томографию или МРТ с введением контраста. КТ-миелография визуализирует корешки спинномозговых нервов пациента при их прохождении через нейрофорамины - фораминальное отверстие. КТ-миелографию можно использовать для оценки нижележащего корневого рукава. Уникальной популяцией, которой можно рекомендовать КТ-миелограмму, являются пациенты с хирургическим аппаратным обеспечением позвоночника.

Электромиография

Более сложные тесты, такие как ЭМГ или исследования нервной проводимости, дают точные результаты только после трех недель стойких симптомов. Это связано с тем, что они зависят от потенциалов фибрилляции после острой травмы, которая развивается только через две-три недели после травмы. Когда считается, что источник боли у пациента исходит от спинных ветвей, например, в случае боли, исходящей от параспинальных мышц, ЭМГ может помочь в постановке диагноза. ЭМГ помогает установить взаимосвязь между иннервацией нервных корешков и мышц. ЭМГ обычно не назначают до тех пор, пока результаты нейровизуализации не будут отрицательными и пока не появятся признаки тяжелой радикулопатии, такие как мышечная слабость при осмотре. Полезность ЭМГ заключается в том, чтобы помочь отличить нейрогенную слабость от снижения мышечного усилия или мышечного торможения из-за боли.

Исследование нервной проводимости ЭМГ помогает локализовать определенные поврежденные нервные корешки. Эти диагностические тесты также могут помочь отличить новое и старое повреждение нерва и подтвердить наличие демиелинизации на уровне нерва, приводящее к блокаде проводимости. ЭМГ может предоставить физиологическую информацию, которая может помочь в диагностике, наряду с анатомической информацией, полученной с помощью МРТ. ЭМГ также свидетельствует о прямой денервации при неопределенном двигательном дефиците или его отсутствии. ЭМГ помогает определить, является ли денервация хронической или продолжается в настоящее время. Примером этого могут быть пациенты, перенесшие предыдущую операцию на позвоночнике, но сохраняющие значительную корешковую боль в спине после операции.

Люмбальная пункция

Анализ спинномозговой жидкости методом пункции является еще одним полезным тестом при подозрении на новообразование, инфекционную причину или симптомы радикулопатии. Люмбальная пункция рекомендуется при прогрессирующих неврологических симптомах, отрицательной или недиагностической нейровизуализации, отсутствии известного первичного рака и отсутствии быстрого улучшения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематический обзор обнаружил недостаточно доказательств в поддержку использования соматосенсорных вызванных потенциалов для диагностики радикулопатии. Дискография, диагностический метод с введением контраста в ядро диска при рентгеноскопии, также не продемонстрировала полезности в диагностике пояснично-крестцовой радикулопатии. Методика постановки диагноза Радикулопатия остается технически сложной процедурой как для медицины. От пациента требуется терпение и время на исследования.