ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО

По оценкам ВОЗ, на психические заболевания приходится 12 процентов бремени болезней во всем мире. Паническое расстройство является одиннадцатой по частоте причиной плохого состояния здоровья у людей в возрасте 15–44 лет. Тревожные расстройства влекут за собой высокие социально-экономические издержки. Согласно подсчетам 1996 года, ежегодные косвенные расходы, в частности отпуска по болезни и досрочные пенсии по старости, в Швеции составили более 17 миллиардов шведских крон. Прямые расходы на здравоохранение составили 1,5 миллиарда шведских крон, из которых 0,3 миллиарда шведских крон пришлось на лекарства.
В случае тревожного расстройства два или более симптомов тревоги происходят одновременно определенным образом и с определенной степенью постоянства. Чтобы квалифицироваться как расстройство, тревога должна быть настолько серьезной, чтобы привести к существенным ограничениям повседневной жизни пациента или другим функциональным нарушениям. Диагностическая классификация расстройства основана на наблюдениях, а не на знании лежащих в их основе механизмов, и не существует известных биологических маркеров, которые можно было бы использовать для постановки диагноза.

Цели и задачи статьи

Задачей было изучить различные методы лечения установленных тревожных расстройств. Вмешательство для облегчения неспецифических симптомов беспокойства, опасений и беспокойства не входило в задачу. Оценка включала лечение детей, подростков и взрослых у которых были обнаружено:

• Паническое расстройство (ПД)
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
• Специфические фобии.

Поскольку течение тревожных расстройств часто затяжное, особое внимание было уделено поиску исследований, в которых оценивались бы долгосрочные эффекты лечения. Отчет основан на систематическом изучении литературы. Обзор начался с обширного поиска в базе данных, чтобы найти все публикации, посвященные лечению тревожных расстройств. В ходе поэтапного процесса были отобраны исследования, соответствующие критериям шаблона рейтинга качества SBU для психиатрических проектов.

Эффективность препарата оценивалась на основе рандомизированных исследований, в которых его сравнивали с плацебо или другим активным лечением. Для оценки психотерапии также принимались исследования, в которых контрольная группа находилась в листе ожидания на лечение. Компиляция исследований, а также качество и внутренняя достоверность каждого из них составляют основу выводов, которые были сделаны в отношении эффектов лечения. Всем научным доказательствам был присвоен определенный уровень доказательности.

Важно помнить об общеизвестном риске предвзятости публикаций, т. е. о том, что исследования с положительными результатами чрезмерно представлены в литературе. На проблему обратили внимание контролирующие органы. Например, в отчете Шведского агентства по производству медицинских товаров показано, что исследования антидепрессантов публикуются выборочно.

Симптомы и определения

Тревога может проявляться в панических атаках, фобиях и навязчивых идеях/компульсиях

Панические атаки можно определить как ограниченные внезапные приступы сильного страха, испуга или ужаса. Паника часто связана с ощущением неминуемого коллапса, а также с чисто физическими симптомами, такими как учащенное сердцебиение и ощущение удушья.
Навязчивые мысли – повторяющиеся, навязчивые мысли. Навязчивое действие — это действие, которое кажется целенаправленным и совершается в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилом, которому человек вынужден подчиняться.

Специфические фобии можно определить как постоянный иррациональный страх перед определенным раздражителем (провоцирующим явлением, действием или ситуацией). В результате человек либо пытается избежать раздражителя, либо страдает от него.

Диагностические критерии

Существуют две основные системы диагностики психических расстройств: Международная классификация болезней ВОЗ (МКБ) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) АРА. Обе системы неоднократно пересматривались. DSM-IV и МКБ-10 действуют уже более 10 лет. Различные версии по-разному определяют тревожные расстройства. МКБ-10 и DSM-IV обычно определяют их одинаково, но небольшие расхождения могут быть значительными, когда дело доходит до существенных изменений в поведении пациента среди различных расстройств, спонтанное течение болезни и ответ на лечение.

Сравнивая исследования, в которых используются разные версии одной и той же системы также могут привести к определенным проблемам. Например, DSM-IV требует, чтобы состояние длилось шесть месяцев и причиняло значительные страдания, прежде чем оно будет классифицировано как генерализованное тревожное расстройство. Таким образом, существует риск того, что выборка пациентов на основе критериев DSM-III не будет совпадать с таковой на основе DSM-IV. При оценке эффектов лечения учитывались используемая система классификации и версия. Оценочные шкалы опросников часто используются для измерения тяжести расстройства и эффективности лечения.

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства являются частым явлением. Точечная распространенность и количество людей, переживших тревогу и губительное расстройство в течение 12-месячного периода варьирует от 12 до 17 процентов в различных эпидемиологических исследованиях. Примерно 25 процентов населения имеет разлад тревожности в течении жизни. Многочисленные эпидемиологические исследования в разных странах и культурах обычно показывают сходную частоту различных заболеваний. (см. рис. 1).


Рисунок 1. Частота тревожных расстройств (в процентах) у взрослых (в возрасте 20–60 лет) за один год в США (Национальное обследование сопутствующих заболеваний), Нидерланды
(Обследование психического здоровья Нидерландов и исследование заболеваемости), Осло (Кринглен и др.) и Финляндия (исследование Health 2000).

Эти данные предположительно применимы и к Швеции. Социальное тревожное расстройство, частота которого, по-видимому, в большей степени зависит от социальных и культурных условий, может быть исключением. Женщины подвержены большему риску развития тревожного расстройства, чем мужчины. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах и Нидерландах, показывают, что 13–20 % мужчин и 25–30 % женщин страдают тревожным расстройством в течение жизни. Было показано, что течение некоторых тревожных расстройств различается у женщин и мужчин. Это необходимо учитывать при оценке эффективности лечения.

Коморбидность и повышенный уровень смертности

Люди с тревожным расстройством часто имеют другие заболевания одновременно. Большое эпидемиологическое исследование показало, что у пациентов в среднем было более двух одновременных психических расстройств, а у некоторых их было до семи. Более 80 процентов людей со специфическими фобиями и более 90% с генерализованным тревожным расстройством одновременно имели другое психическое расстройство. Одновременное злоупотребление психоактивными веществами также распространено. Американское исследование показало, что более 35% пациентов с генерализованным тревожным расстройством или специфическими фобиями злоупотребляли алкоголем или наркотиками. Физические состояния, такие как проблемы с сердцем, диарея, запор, повышенный уровень холестерина и астма, чаще встречаются у пациентов с тревожными расстройствами, чем среди населения в целом (см. рис. 2).
 
Рисунок 2. Сравнение частоты некоторых психических и физических состояний у 1900 человек с тревогой и у 1900 человек без тревоги (Marciniak et al., Depress Anxiety 2004;19:112-20).

Где пациенты?

Наши знания об эффектах лечения и диагностике основаны на исследованиях служб специализированной помощи, где у пациентов обычно более серьезные проблемы. Однако 70 процентов взрослых пациентов находятся в системе первичной медико-санитарной помощи. Часто их симптомы менее выражены и не рассматриваются как типичные для тревожного расстройства. Многие пациенты обращаются за первичной помощью не из-за беспокойства, а из-за физических жалоб, таких как боли в груди, учащенное сердцебиение и расстройство желудка. Некоторых пациентов обследуют на наличие других состояний, прежде чем им поставят диагноз и начнут лечить от тревожных расстройств.

Ряд шведских и международных исследований подтверждают, что менее половины пациентов с тревожными расстройствами диагностируются на ранней стадии. Например, в крупном американском исследовании под названием PRIME-MD 1000 сообщается, что 61 процент пациентов не были диагностированы, несмотря на то, что они наблюдались у врача в течение длительного периода времени. Качество диагностики может быть улучшено за счет использования вспомогательных средств, такие как структурированные вопросники и рейтинговые шкалы (см. рис. 3).


Рисунок 3. Процент пациентов с тревожными расстройствами, выявленными в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с помощью диагностических средств и без них. Источники: Prime-MD 1000 и Bodlund 1995.

Есть несколько исследований, которые иллюстрируют, как результаты лечения зависит от того, как организован уход. Американское исследование показало, что добавление обучения пациентов, последующего наблюдения по телефону и доступа к психиатрическому консультанту дало лучшие результаты, чем в контрольной группе, которая получала только стандартное лечение. Подразумевается, что сотрудничество между первичной и специализированной психиатрической помощью может привести к более эффективному лечению.

Социальные последствия тревожных расстройств

Как экономические исследования здравоохранения, так и официальная статистика затрат на здравоохранение подтверждают, что тревожные расстройства потребляют значительные социальные ресурсы. Поскольку доступные шведские статистические данные основаны на тревожных состояниях в более широком смысле, процент людей с «беспокойством, опасениями или тревогой», у которых есть тревожное расстройство, неизвестен.

Расходы на здравоохранение высоки, исследования, проведенные на пациентах с тревожными расстройствами, показывают, что почти 60 процентов затрат приходится на непсихиатрическую помощь. Одно исследование пришло к выводу, что больные астмой с сопутствующим тревожным расстройством тратят в три раза больше больничных расходов, чем больные астмой без тревоги.

Многие пациенты с тревожными расстройствами не могут работать в течение ограниченного или продолжительного периода времени. Данные показывают, что почти половина из них полностью не работает. Некоторые люди, особенно женщины, могут вообще не попасть на рынок труда. Как показывает ежегодное обследование условий жизни Статистического управления Швеции (см. рис. 4), психические заболевания становятся все более серьезной проблемой.

Рисунок 4. Процент шведского населения, испытывающего тревогу, опасения, тревожность (стандартизованная по возрасту). Источник: Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения. Отчет об общественном здравоохранении 2005 г.

Пятилетнее наблюдение за людьми, которые сообщали о беспокойстве, или опасениях, выявило повышенный относительный риск попытки самоубийства, а также пребывания в больнице из-за психиатрического диагноза. В 2003 году Национальный совет социального страхования сообщил, что число людей, находящихся в длительном отпуске по болезни или досрочно вышедших на пенсию из-за состояния тревоги или депрессии, выросло на 6 процентов с 1995 по 2002 год.

Лечение тревожных расстройств

Литература обычно посвящена фармакологическому лечению или психотерапии.

Фармакологическое лечение

Большая часть литературы по фармакологическому лечению посвящена антидепрессантам и бензодиазепинам, последние из которых доказали свою эффективность при неспецифической тревоге. Однако было показано, что бензодиазепины имеют серьезные недостатки. Отмена может привести к таким симптомам, как обонятельные и тактильные нарушения, дезориентация и парестезии (онемение, головокружение, изменения обоняния и т. д.). Тревога часто возвращается! После лечения протекает некоторое время, часто с большей тяжестью. Существует также большой риск стать зависимым от препарата.

Психотерапия

Основными методами поведенческой терапии тревожных расстройств являются экспозиция и релаксация. Воздействие включает в себя столкновение с пугающей ситуацией либо постепенно, либо напрямую (что называется терапией имплозии или наводнением). Идея состоит в том, чтобы заставить пациента терпеть фобические стимулы и страх как можно дольше без страха. Когнитивная терапия фокусируется на воздействии на модели мышления. Существует ряд методов, некоторые из которых были разработаны для лечения тревожных состояний.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая включает в себя элементы как когнитивной, так и поведенческой терапии, в значительной степени зависит от домашних заданий. Различия между различными методами лечения туманны, и определить, какой из них использовался в исследовании, часто бывает сложно. Обычно используется смесь из нескольких, т. е. когнитивно-поведенческая терапия. Вмешательствам, основанным на психодинамических теориях, уделялось очень мало внимания в исследованиях тревожных расстройств.

Эффективность различных методов лечения тревожных расстройств

Таблицы I–III описывают методы лечения, для которых документально подтверждена эффективность.


Таблица I Антидепрессанты, доказавшие свою эффективность при лечении взрослых с тревожными расстройствами (цифры в таблице представляют степени доказательности).


Таблица II Другие препараты, доказавшие свою эффективность при лечении взрослых с тревожными расстройствами.


Таблица III Психотерапия, доказавшая свою эффективность при лечении взрослых с тревожными расстройствами.

Паническое расстройство (ПД)

Болезнь Паркинсона включает в себя больше симптомов, чем сами повторяющиеся приступы паники. Головокружение, затрудненное дыхание и лихорадка (приступы озноба) заставляют многих людей неправильно интерпретировать расстройство как физическое состояние. Симптомы появляются внезапно, быстро достигают пика и длятся всего несколько минут. Один приступ может вызвать страх перед другим (тревожное ожидание). Панические атаки также часто приводят к агорафобии. Агорафобы стараются избегать мест и ситуаций в которых паническая атака будет проявляться сильнее или которые не способствуют получению помощи. Такая ситуация может включать одиночество на улице, ожидание в очереди или использование общественного транспорта. БП встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Некоторые антидепрессанты доказали свою эффективность при панических атаках, но их эффективность ограничена, когда дело доходит до агорафобии. Хотя нет достоверных данных о том, как долго продолжаться фармакологическое лечение, у большого процента пациентов в течение года возникают рецидивы независимо от продолжительности. Было показано, что если агорафобия легкая или умеренная, когнитивно-поведенческая терапия с воздействием эффективна, и имеются ограниченные научные доказательства того, что она приводит к более длительной ремиссии. Однако эффективность когнитивно-поведенческой терапии при тяжелой агорафобии не доказана.

Специфические фобии

Как наиболее распространенное тревожное расстройство, специфические фобии затрагивают 10 процентов населения в течение их жизни. Фобия включает в себя иррациональный страх перед определенным явлением, таким как визит к стоматологу, полеты, высота, пауки или вид крови. Хотя обычно страх не мешает повседневной жизни в значительной степени, он может создавать серьезные препятствия и приводить к инвалидности некоторых людей. Единственным вмешательством, которое доказало свою эффективность, является поведенческая терапия с экспозицией. Вмешательство структурировано в соответствии с уровнем тревоги, который пациент способен вынести. Подход оказался высокоэффективным, и большинство пациентов полностью (или почти полностью) выздоровели через год наблюдения.

Социальное тревожное расстройство (СТР)

СТР характеризуется острым страхом привлечения внимания других в обычных социальных ситуациях, краснея, дрожа или выделяясь. В результате человек чрезмерно осознает свое поведение, которое может быть жестким и наигранным. Люди с СТР избегают социальных взаимодействий, таких как кофе-брейки и устные презентации, а также ищут работу, на которую они способны. В тяжелых случаях СТР приводит к инвалидности и связан с более низким качеством жизни. Грань между обычной застенчивостью и грустью трудно провести, и она варьируется от культуры к культуре. Большинство популяционных исследований показали, что это расстройство несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Некоторые препараты, а также КПТ обладают клинически значимым эффектом. Терапевтический эффект часто недостаточен.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

ОКР характеризуется навязчивыми идеями и компульсиями. Обычно деструктивные или сексуальные по своей природе навязчивые идеи вызывают сильную тревогу и отвращение, потому что они противоречат нормальным установкам человека. Хотя компульсии часто сосредоточены на сохранении контроля (чистота, запирание дверей, выключение конфорок и т. д.), они могут быть ритуализированы, задействованы действия и сбор или накопление бесполезных предметов. Человек воспринимает симптомы как ненормальные, но испытывает глубокую тревогу, если не выполняет принуждение. Многие люди подвержены навязчивым идеям и принуждениям, не страдая расстройством. ОКР поражает 2–3 процента населения. Расстройство проявляется раньше и часто протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин. ОКР может быть инвалидизирующим в том смысле, что ритуалы занимают все время человека и мешают ему работать. 

Поведенческая терапия с предотвращением воздействия/реакции лучшее задокументированное лечение, особенно при навязчивых состояниях. Благодаря повторяющемуся воздействию ситуации, вызывающей тревогу, пациент постепенно способен сопротивляться побуждению выполнить компульсию. В то время как у большинства пациентов наблюдаются остаточные симптомы, эффект лечения, по-видимому, сохраняется в течение двух лет наблюдения.
Доказано, что ряд антидепрессантов оказывает клинически значимое действие, но обычно не приводит к ремиссии. У большинства пациентов рецидив возникает после прекращения лечения.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Первоначально посттравматическое стрессовое расстройство описывалось как реакция на участие в бою или нахождение в плену. Со временем диагноз стал включать все виды тяжелой травмы, которой предшествовало событие,
человек воспринимается как опасный для жизни. Основными симптомами являются воспоминания, бессонница, отсутствие концентрации внимания, раздражительность и мышечное напряжение. Женщины, а также люди с предыдущими психическими проблемами, повторными травмами или расстройствами личности подвергаются большему риску развития посттравматического стрессового расстройства.

Несколько исследований показывают, что краткосрочная когнитивная терапия, начинающаяся сразу же после появления первых признаков посттравматического стресса, может предотвратить начало посттравматического стрессового расстройства. Было показано, что различные виды воздействия и два разных антидепрессанта имеют клинически значимый эффект, но пациенты редко полностью выздоравливают.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

ГТР проявляется главным образом в виде хронического беспокойства наряду с такими физическими симптомами, как напряжение, потливость, расстройство желудка и бессонница. Хотя тревога часто носит рассеянный характер, она может также включать в себя преувеличенные страхи перед болезнью или несчастьем. Человек с ГТР никогда не может расслабиться. Расстройство обычно сохраняется на всю оставшуюся жизнь человека, хотя его течение колеблется. ГТР обычно сочетается с другими тревожными расстройствами или депрессией. Пациенты обращаются к врачу при физических симптомах. Если ГТР вообще диагностируется, это обычно происходит в условиях первичной или соматической помощи. И КПТ, и ряд лекарств доказали свою эффективность при ГТР.

Лечение тревожных расстройств у детей и подростков

Лечение тревожных расстройств у детей и подростков Тревожные расстройства проявляются одинаково у детей и взрослых. Единственным исключением является тревожное расстройство разлуки, которое проявляется у детей только в течение ограниченного периода времени. Некоторые антидепрессанты оказались эффективными для краткосрочного лечения ГТР и СТР, но фармакологическое лечение было одобрено только для ОКР. Было показано, что среди различных психотерапевтических методов поведенческая терапия эффективна при обсессивно-компульсивном расстройстве и воздействии на определенные фобии. КПТ эффективна при ГТР и СТР и умеренно эффективна при ПТСР. Несколько австралийских и американских исследований показали, что профилактическое психолого-педагогическое вмешательство у детей с повышенным уровнем тревожности может отсрочить начало тревожных расстройств на несколько лет, но неясно, влияет ли это впоследствии на психическое здоровье во взрослом возрасте.

Потребности в исследованиях

Обзор существующей литературы выявил недостаточные знания о лечении тревожных расстройств. Необходимы дополнительные исследования в следующих областях:

• Нет ясности в отношении того, как долго должно продолжаться фармакологическое лечение, в какой момент требуется новый вид вмешательства и в какой степени комбинация антидепрессанта и психотерапии эффективнее монотерапии.
• Научных данных недостаточно для оценки того, какие стратегии диагностики и лечения эффективны для пациентов первичной медико-санитарной помощи.
• Несмотря на частоту сопутствующей патологии, в нескольких исследованиях изучалась эффективность лечения пациентов с одновременной депрессией или множественными сопутствующими тревожными расстройствами.
• Несмотря на то, что большой процент тревожных расстройств у взрослых впервые проявляется в детстве или подростковом возрасте, неясно, можно ли снизить риск для взрослых с помощью первичной профилактики или раннего вмешательства среди детей и подростков.
• Психодинамическая и семейная терапия являются наиболее распространенными психологическими методами лечения тревожных расстройств как у детей, так и у взрослых. Из-за отсутствия хорошо спланированных исследований их эффективность не может быть подтверждена.
• Нет никаких научных данных для оценки того, какое лечение людей с тревожными расстройствами является наиболее эффективным.

АТЛАНТ ОПОРА ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ! ПРИ ПЕРВЫХ СИМПТОМАХ ПСИХОСОМАТИЧСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАПИШИТЕСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ПРОФИЛЬНОМУ СПЕЦИАЛИСТУ ВРАЧУ ПСИХОТЕРАПЕВТУ!