Мио фасциальный болевой синдром
Эпизоды заболевания иногда длятся годами. Миофасциальные триггерные точки (ТТ) являются основным источником боли в скелетной мускулатуре в детском возрасте. С годами частота встречаемости активных триггерных точек увеличивается и достигает максимума в среднем возрасте. В более позднем периоде жизни по мере снижения двигательной активности чаще отмечаются мышечная ригидность и ограниченность движений, вызванные наличием латентных триггерных точек.
Скелетная мускулатура составляет не менее 50% массы тела взрослого человека и любая из мышц может быть источником миофасциального болевого синдрома (МФБС), который представляет собой комплекс клинических проявлений, включающий чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек в скелетной мускулатуре. Распространенность МФБС широка и достигает от 20 до 30% в популяции. Среди пациентов неврологических и ортопедических клиник эта цифра возрастает до 45%, а в специализированных клиниках боли - до 85-90%.
Миофасциальная триггерная точка - зона повышенной возбудимости, формирующаяся в пределах пучка скелетной мышцы или мышечной фасции, надавливание которой вызывает характерную отраженную боль и вегетативные реакции. Боль при этом носит несегментный характер и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Для каждой мышцы существует характерная локализация боли и стабильное расположение триггерных точек. Диагностика МФБС осложняется участием нескольких триггеров, их постепенным распространением на смежные мышцы и мышцы-антагонисты, формированием вторичных триггерных точек вследствие перегрузки мышц-синергистов и постепенным расширением зоны боли.
МФБС является общим среди пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата боли. МФБС - это болезненное состояние, исходящее от мышц и окружающей фасции. Пациенты обычно жалуются на локализованную боль в ограниченной области или отраженную боль различного характера. Более того, физикальное обследование может выявить триггерные точки (TТ) на задействованных мышцах. МФБС можно разделить на острую и хроническую формы. Острый МБС часто проходит спонтанно или после простого лечения. Однако хронический МФБС обычно хуже по прогнозу, и симптомы могут длиться 6 месяцев или дольше.
Этиология заболевания
На МБС могут влиять различные факторы. Общие факторы риска: [1]
• Травматические события
• Эргономические факторы (например, чрезмерная активность, неправильная осанка)
• Структурные факторы (например, остеохондроз или спондилез, сколиоз, остеоартрит)
• Системные факторы (например, гипотиреоз, дефицит витамина D, дефицит железа)
Эпидемиология
Точная распространенность МБС среди населения в целом редко упоминается в существующей литературе. Однако от 30% до 85% пациентов с мышечно-скелетной болью страдают этим заболеванием [2] . МБС обычно встречается у населения в возрасте от 27 до 50 лет [3] . Гендерные различия в заболеваемости МБС остаются неясными.
Патофизиология
В настоящее время точная патофизиология МБС все еще неизвестна. Многие исследователи пытаются найти научные доказательства и сформулировать гипотезы. Одна из наиболее распространенных теорий - энергетический кризис мышечных волокон [4] . Повторяющаяся или продолжительная активность может вызвать перегрузку мышечных волокон, что приведет к гипоксии и ишемии мышц. Кроме того, внутриклеточные кальциевые насосы не работают из-за истощения энергии. Повышение внутриклеточного кальция вызывает устойчивое сокращение мышц, что приводит к образованию тугих капсул. Более того, медиаторы воспаления, вызванные травмой мышц, способствуют возникновению боли и болезненности пораженных мышц.
Мышечно-тонический синдром развивается после какого-либо провоцирующего фактора, который запускает определенные биохимические реакции с выделением алгогенов – гистамина, брадикинина. При достаточной аккумуляции этих медиаторов происходит активация периферических рецепторов А-альфа нервных волокон, формирующая участки ноцицепции. Возникающая ноцицептивная импульсация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Болевой спазм способствует формированию порочного круга «боль–мышечный спазм–боль», который вызывает хронизацию процесса, и с трудом поддается лечению. Фоном, на котором развивается мышечно-тонический синдром, является дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, связках, мышцах.
Провоцирующим фактором может быть значительная физическая нагрузка или, наоборот, гиподинамия, а также длительное нахождение в фиксированной позе, общее или местное переохлаждение, резкое движение. Для мышечно-тонического синдрома характерны напряжение и уплотнение мышцы, и ограничение объема движения в соответствующем двигательном сегменте в результате возникшего спазма. Повышенный мышечный тонус может быть различным по интенсивности (от незначительного до резко выраженного ) и охватывать часть или всю мышцу, а также распространяться на несколько мышц. Продолжительность мышечного спазма может варьировать. Выделяют периодический приступообразный мышечный спазм – от нескольких секунд до нескольких минут, при этом боль уменьшается в покое и усиливается при движении. При постоянном характере мышечного спазма продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев боль не зависит от движений и позы. Кроме боли и мышечного спазма при мышечно-тоническом синдроме возможно появление чувства онемения, холода или жара в конечностях, локальные парестезии.
Помимо этой гипотезы, существует множество теорий, таких как нейрогенное воспаление, сенсибилизация и лимбическая дисфункция, которые, как предполагается, связаны с МБС.
Гистопатология
В прошлом было много статей, описывающих гистопатологию TТ мышц в моделях животных и людей. Исследование под световым микроскопом на TТ показало узел сокращения (локальное сокращение мышечных волокон) и сужение эндомизия (пространство между мышечными волокнами) [5] [6] [7]. Более того, с помощью электронного микроскопа обнаружено уменьшение количества митохондрий и укорочение саркомеров [8].
История и физика
Большинство пациентов с МБС страдают от местной мышечной боли и специфической отраженной боли. Например, мио фасциальная боль в подостной мышце обычно относится к передней дельтовидной области, боковой поверхности руки и лучевой половине кисти. Начало боли может быть острым или коварным. У некоторых пациентов симптомы возникают после мышечных травм или чрезмерной активности. С другой стороны, у некоторых пациентов развивались симптомы без видимых провоцирующих факторов. При физикальном осмотре в пораженных мышцах обычно обнаруживаются тугие капсулы и TТ. Тугая полоса - это сокращенный мышечный живот, который можно пальпировать. TТ - это заметное болезненное пятно на тугой связке, которое может усиливаться локально и отразиться при сдавливании. Мы подразделяем TТ на активные и скрытые (латентные). В то время как активные TТ обнаруживаются у пациентов с симптомами, мы можем найти латентные TТ у пациентов без боли [1].
Клинические признаки и симптомы обычно указывают на МБС. Существует множество клинических диагностических критериев МБС. Консенсус по большинству критериев включает в себя: «TТ», «распознавание боли при пальпации TТ», «специфический характер боли» и «местная подергивающая реакция» (быстрое локальное сокращение мышц после пальпации или иглоукалывания) [9].
Оценка
Как упоминалось выше, МБС - это заболевание, основанное на клинических данных. Однако мы можем использовать медицинские устройства (например, электромиографию и ультразвук) для подтверждения диагноза. Шум на торцевой пластине обычно обнаруживают в TТ с помощью электромиографии [1]. Ультразвук для диагностики также может быть использован для различения TТ, и область с TТ может стать более гипоэхогенной по сравнению с окружающими мышцами [10] [11] [12]. Важность использования медицинской визуализации и электрофизиологические обследования заключается в его стоимости для исключения других скелетно-мышечных заболеваний. Диагностическое ультразвуковое исследование позволяет исключить бурсит и тендинопатию. Обычная рентгенограмма может использоваться для обнаружения структурных дефектов костей, таких как спондилез, сколиоз, стеноз отверстия и др. Электромиография может использоваться для тщательного изучения нервно-мышечных заболеваний. Кроме того, мы можем использовать лабораторные тесты для выявления потенциального дефицита гормонов и питательных веществ, связанных с МБС, например, гипотиреоза или дефицита витамина D.
При обследовании следует обратить внимание на следующие симптомы:
- пассивное растяжение мышцы усиливает боль в активных триггерных точках. Появление боли во время растяжения сопровождается защитным спазмом, который усиливает напряжение мышечных волокон и увеличивает болезненность при дальнейшем растяжении;
- боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего физического воздействия, она более выражена, если перед силовым сокращением мышца была в пассивном состоянии;
- максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена, и это не связано с атрофией мышцы или болью, которая появляется только при максимальных сократительных усилиях;
- в зоне отраженной от триггерной точки наблюдаются болезненность и нарушение чувствительности;
- в зоне отраженной боли могут возникать вазомоторные симптомы, например побледнение при стимуляции миофасциальных триггерных точек с последующей гиперемией, слезотечение и насморк, потливость и гусиная кожа;
- напряженность при пальпации части мышцы, находящейся в непосредственной близости от триггерной точки;
- триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от нее;
- нажатие пальцем на активную триггерную точку обычно вызывает симптом прыжка;
- щипковая пальпация вызывает локальную судорогу мышцы, что наиболее выражено при поражении таких мышц, как грудино-ключично-сосцевидная, большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, мышца-разгибатель третьего пальца, плечелучевая, медиальная широкая мышца бедра и большая ягодичная мышца;
- умеренное непрерывное давление на активную триггерную точку вызывает или усиливает боль в отраженной зоне;
- выраженный дермографизм, легко определяется в верхней грудной и пояснично-крестцовой областях.
Цели лечения МФБС - обезболивание и коррекция провоцирующих факторов. Есть много методов лечения МБС. Все пациенты должны быть обучены упражнениям на растяжку и модификациям эргономики. Часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты, но текущие данные об их эффективности остаются неубедительными [13] . Физические методы играют важную роль в управлении МБС. Многие исследования показали, что экстракорпоральная ударная волна и маломощный лазер значительно уменьшают боль у пациентов с МБС [14]. Чрескожная электрическая стимуляция нервов оказывает краткосрочное, но не долгосрочное влияние на контроль боли. Лечебный ультразвук обычно используется для лечения МБС, но доказательства его положительного эффекта остаются неубедительными [15]. У некоторых пациентов врачи могут использовать более инвазивные методы лечения МБС. Сухая игла - полезный метод, при котором врачи используют небольшую иглу для высвобождения TТ. Клиницисты также могут вводить местный анестетик в TТ для лучшего уменьшения боли. Систематические обзоры подтвердили, что сухое иглоукалывание и инъекции местного анестетика обладают терапевтическим действием при МБС [16] . Иглоукалывание также можно использовать для лечения МБС [17] [18]. Кроме того, успех в лечении МБС также зависит от коррекции постоянных факторов, особенно при хроническом МБС. Например, пациенты с дефицитом витамина D могут плохо реагировать на обычное лечение. В результате врачи должны давать им добавки витамина D в сочетании с другими видами лечения.
Дифференциальная диагностика
Многие заболевания проявляются региональной болью. Общие расстройства включают тендинопатию, артрит, бурсит и защемление нерва, которые следует исключить при клиническом обследовании МБС. Дифференциальный диагноз зависит от характера и локализации боли. Например, пациенты, страдающие медиальной болью в локтевом суставе, должны быть обследованы на предмет возможного медиального эпикондилита или синдрома кубитального канала.
У пациентов с хроническими множественными TТ следует учитывать фибромиалгию [19] . Фибромиалгия - это состояние широко распространенной хронической боли. Есть 2 основных отличия фибромиалгии от хронического МБС. Во-первых, пациенты с фибромиалгией имеют диффузные болезненные точки мышц без тугих капсул и отраженной боли. В результате врачи должны тщательно прощупать область боли. Во-вторых, пациенты с фибромиалгией обычно имеют сопутствующие состояния, такие как депрессивное настроение, бессонница, головокружение, дисменорея, онемение и другие. Эти симптомы редко встречаются при МБС.
Постановка диагноза
МБС обычно подразделяют на острый и хронический. Пациенты с острым МБС испытывают боли в 1 или 2 локальных областях. Симптомы обычно возникают после травм или чрезмерной активности. Большинство симптомов проходят через несколько недель. Однако у некоторых пациентов развивается хронический МБС. Хронический МБС сохраняется 6 месяцев и дольше. У пациентов с хроническим МБС боль более распространена, чем при острой форме. Интенсивность боли может колебаться. Почти все пациенты с хроническим МБС имеют какие-то мешающие факторы [19].
Прогноз лечения
Прогноз МБС зависит от продолжительности симптомов. При остром МБС симптомы обычно проходят спонтанно или после простого лечения (тепловые физические нагрузки, упражнения на растяжку, иглы TТ или инъекции местного анестетика). С другой стороны, хронический МБС длится намного дольше, чем острая форма. В одном исследовании средняя продолжительность симптомов составляла 63 месяца; диапазон составлял от 6 до 180 месяцев. Хронический МБС может стать постояным, если не исправить основное заболевание [19].
Улучшение результатов команды здравоохранения
Мио фасциальный болевой синдром лучше всего лечит межпрофессиональная команда, в которую обязательно входит фармацевт. Не существует одного лечения, которое помогло бы всем, и не у всех был одинаковый ответ. На раннем этапе оказания помощи следует привлечь специалиста по боли. Поскольку многие из этих пациентов страдают различными психическими расстройствами, необходимо получить консультацию по психическому здоровью.
К сожалению, прогноз для большинства пациентов осторожен из-за повторения боли. Многие пациенты регулярно обращаются к альтернативной медицинской помощи из-за того, что традиционная медицина не помогает им облегчить боль.
Специалисты клиники Атлант разработали собственные медицинские протоколы лечения миофасциальной боли по мировым стандартам. Подробнее о лечение МФБС фокусированной ударно-волновой терапией.
Ссылки:
1. Saxena A, Chansoria M, Tomar G, Kumar A. Мио фасциальный болевой синдром: обзор. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2015 Март; 29 (1): 16-21. [ PubMed ]
2. Скоцкий С.А., Ягер Б., Ойе РК Распространенность миофасциальной боли в общей терапевтической практике. Запад. J. Med. 1989 Aug; 151 (2): 157-60. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
3. Васкес-Дельгадо Э, Каскос-Ромеро Дж., Гей-Эскода С. Мио фасциальный болевой синдром, связанный с триггерными точками: обзор литературы. (I): Эпидемиология, клиническое лечение и этиопатогенез. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 01 октября 2009 г .; 14 (10): e494-8. [ PubMed ]
4. Шах Дж. П., Такер Н., Хеймур Дж., Аредо Дж. В., Сикдар С., Гербер Л. Миофасциальные триггерные точки тогда и сейчас: историческая и научная перспектива. PM R. 2015 июл; 7 (7): 746-761. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
5. Симонс Д.Г., Столов В.С.. Микроскопические особенности и временное сокращение пальпируемых связок в мышцах собаки. Am J Phys Med. 1976 Apr; 55 (2): 65-88. [ PubMed ]
6. Се Ю.Л., Ян С.А., Ян С.С., Чжоу Л.В. Сухая игла в миофасциальных триггерных точках скелетных мышц кролика модулирует биохимические вещества, связанные с болью, воспалением и гипоксией. Evid Based Complement Alternat Med. 2012; 2012 : 342165. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
7. Zhang H, Lü JJ, Huang QM, Liu L, Liu QG, Eric OA. Гистопатологическая природа миофасциальных триггерных точек на разных этапах восстановления после травмы на модели крысы. Acupunct Med. 2017 Dec; 35 (6): 445-451. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
8. Windisch A, Reitinger A, Traxler H, Radner H, Neumayer C, Feigl W., Firbas W. Морфология и гистохимия миогелеза. Clin Anat. 1999; 12 (4): 266-71. [ PubMed ]
9. Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J. Разнообразие критериев, используемых для диагностики болевого синдрома миофасциальной триггерной точки - данные из обзора литературы. Clin J Pain. 2007 март-апрель; 23 (3): 278-86. [ PubMed ]
10. Кумбхаре Д.А., Эльзибак А.Х., Носуорси, доктор медицины. Оценка миофасциальных триггерных точек с помощью ультразвука. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Янв; 95 (1): 72-80. [ PubMed ]
11. Чанг К.В., Ву В.Т., Лью Х.Л., Озчакар Л. Ультразвуковая визуализация и управляемая инъекция для бокового и заднего бедра. Am J Phys Med Rehabil. 2018 Apr; 97 (4): 285-291. [ PubMed ]
12. Чанг К.В., Ву В.Т., Хан Д.С., Озчакар Л. Статическая и динамическая визуализация плеча для прогнозирования начальной эффективности и рецидива после инъекций субакромиальных кортикостероидов под ультразвуковым контролем. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Октябрь; 98 (10): 1984–1994. [ PubMed ]
13. Borg-Stein J, Iaccarino MA. Лечение мио фасциального болевого синдрома. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 Май; 25 (2): 357-74. [ PubMed ]
14. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д. Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Int J Surg. 2015 Dec; 24 (Pt B): 201-6. [ PubMed ]
15. Xia P, Wang X, Lin Q, Cheng K, Li X. Эффективность ультразвуковой терапии миофасциального болевого синдрома: систематический обзор и метаанализ. J Pain Res. 2017; 10 : 545-555. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
16. Ай С., Эвчик Д., Тур Б.С. Сравнение инъекционных методов при миофасциальном болевом синдроме: рандомизированное контролируемое исследование. Clin. Ревматол. 2010 Янв; 29 (1): 19-23. [ PubMed ]
17. Лю Л., Хуанг К.М., Лю К.Г., Йе Г, Бо ЦЗ, Чен М.Дж., Ли П. Эффективность сухого иглоукалывания для миофасциальных триггерных точек, связанных с болью в шее и плече: систематический обзор и метаанализ. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Май; 96 (5): 944-55. [ PubMed ]
18. Фурлан А.Д., ван Тулдер М.В., Черкин Д.К., Цукаяма Х., Лао Л., Коэс Б.В., Берман Б.М. Иглоукалывание и иглоукалывание при болях в пояснице. Кокрановская база данных Syst Rev.2005, 25 января; (1): CD001351. [ PubMed ]
19. Гервин RD. Классификация, эпидемиология и естественное течение миофасциального болевого синдрома. Curr Pain Headache Rep. Октябрь 2001; 5 (5): 412-20. [ PubMed ]
