В этом обзоре представлены стратегии диагностики и лечения корешковой боли. Хотя это не так распространено, как аксиальная боль в позвоночнике, корешковая боль сочетает в себе преимущество использования соответствующих диагностических стратегий и окончательных методов лечения с хорошо информированными показателями результатов. Многочисленные диагностические меры включают не только сбор анамнеза и физикальное обследование, но и визуализацию. Методы лечения включают медикаментозную помощь, физические и реабилитационные меры, интервенционные методы и хирургическое лечение. В этой статье мы рассмотрим распространенность и патофизиологию корешковой боли, факторы риска, диагностические стратегии, методы лечения и доказательства этих стратегий лечения. Мы докажем эффективность консервативного лечения, несмотря на то, что хирургическое лечение является золотым стандартом.
КЛИНОЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРЕШКОВЫХ БОЛЕЙ
Со времени первого описания грыжи диска Микстером и Барром в 1934 году было опубликовано большое количество литературы, описывающей эпидемиологию, диагностику и многочисленные методы лечения боли при грыже диска или радикулита. Поясничная дискэктомия при корешковых болях, вторичных по отношению к грыже поясничного диска, является наиболее часто выполняемой процедурой. Напротив, спондилодез шеи является наиболее распространенной хирургической процедурой, используемой для пациентов с симптоматической корешковой болью в шейном отделе. Мы сравнивали хирургическое и неоперативное лечение пациентов с грыжей межпозвонкового диска, причем часто результаты показывают схожие долгосрочные результаты, даже несмотря на то, что хирургическое вмешательство может быть лучше с большим улучшением у отдельных пациентов. Было показано, что увеличение объема операций на позвоночнике непропорционально другим операциям, таким как замена тазобедренного сустава, эндопротезирование коленного сустава и чрескожная коронарная ангиопластика. Данная статья нацелена на описание шейной или поясничной, аксиальной или корешковой боли, а также консервативного и хирургического лечения, таким образом предоставляя скорее целенаправленные обзоры, чем всеобъемлющий обзор, который включает шейную, грудную и поясничную корешковую боль с полным репертуаром диагностики и лечения.Стратегия лечения
Боль в позвоночнике и связанная с ней инвалидность растут в геометрической прогрессии с пропорциональным увеличением расходов на здравоохранение в США и во всем мире. Исследования по бремени болезни сотрудников показали, что боли в позвоночнике занимают три из первых пяти категорий инвалидности. В популяционном исследовании боли в позвоночнике распространенность регионарной боли составила 43% в нижней части спины, 32% в шее и 13% в грудном отделе позвоночника. О хронической стойкой боли в позвоночнике сообщается у 25–60% пациентов в течение как минимум 1 года и даже больше после первого эпизода. Исследования глобального бремени инвалидности оценили точечную распространенность боли в пояснице в 9,4%, при этом 17% этих людей страдают от тяжелой хронической боли в пояснице, а 25,8% из них страдают от тяжелой хронической боли в пояснице с болью в ногах. Также было показано, что точечная распространенность боли в шее оценивается в 4,9%, при этом значительная часть пациентов, страдающих хронической болью в шее и в руке, имеет высокий индекс инвалидности.Таким образом, с увеличением распространенности и инвалидности, вторичной по отношению к боли в позвоночнике, появились многочисленные методы лечения. Понимание этих методов позволяет оценить их индивидуальное и совокупное влияние на общие затраты на здравоохранение.
Корешковая боль определяется как боль, возникающая в конечности или туловище. Она обусловлена эктопической активацией ноцицептивных афферентных волокон в спинномозговом нерве или его корешках, или других невропатических механизмах. Радикулит довольно ошибочно предполагает, что воспалительный процесс несет исключительную ответственность за причинно-следственную связь.
Корешковые признаки и симптомы
Таким образом, корешковая боль – это термин, применяемый для описания боли, возникающей в результате стимуляция или нарушение нервного корешка. Термины «корешковая боль» и «радикулит» — это радикулопатия, которая подразумевает, что повреждение корня нерва вызвало клинически применимый двигательный или сенсорный неврологический дефицит по ходу нервного корешка. Следовательно, радикулопатия – это заболевание проводимости нервного сигнала по нервному корешку, что приводит к объективным неврологическим признакам, такие как онемение или слабость, или нарушается кровоснабжение нервного корешка, что приводит к парестезии. Таким образом, термин «корешковый синдром» самый точный диагноз в том, что он правильно описывает клинические признаки и симптомы различной этиологии, вторичные по отношению к патологии или дисфункции нервных корешков или ганглиев задних корешков. Кроме того, часто употребляют такие термины как корешковая боль, радикулит, радикулопатия, корешковый синдром и ишиас ошибочно воспринимать любую или все формы боли спинального происхождения в конечности. Корешковая боль в пояснице обычно сопровождается болью в шейном отделе позвоночника, в грудном отделе позвоночника встречается редко.В отличие от часто встречающейся аксиальной боли в позвоночнике, преобладание корешковых болей нехарактерно с преобладанием оценки в диапазоне от 1,2 до 43% поясничного радикулита. В общей популяции ежегодная скорректированная по возрасту заболеваемость радикулопатия 0,83% в шейном отделе позвоночника, а радикулопатия в грудном отделе позвоночника встречается редко.
Патофизиология
Поясничная корешковая боль является вторичной по отношению к грыже диска более чем в 90% случаев, в то время как шейная корешковая боль является вторичной по отношению к спондилезу, приводящему к фораминальному стенозу в 70% случаев. Грыжа диска определяется как локализованное смещение дискового материала, студенистого ядра и/или фиброзного кольца, которое выходит за нормальные границы межпозвонкового диска, что приводит к боли, слабости или онемению в миотомной или дерматомальной локализации. Напротив, спинальный стеноз определяется как сужение позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений в позвоночном канале, приводящее к боли в нижних конечностях, усталость, с болью в спине или без у пожилых людей.Грыжи дисков поясничного отдела позвоночника встречаются примерно у 95% пациентов на уровни L4/5 и L5/S1 у лиц в возрасте 25–55 лет, тогда как грыжа диска выше этого уровня чаще встречается у людей старше 55 лет. Точно так же грыжи шейных дисков и шейные спондилез с распространением в фораминальное отверстие встречается чаще всего между телами С5/6 и С6/7 позвонков. В то время как шейная грыжа диска возникает у более молодого населения из-за травмы и сдавливает нервные корешки, спондилез является хроническим дегенеративным состоянием у пожилых людей с образованием остеофитов. Реже всего встречается грыжа межпозвонкового диска в грудном отделе.
Несмотря на то, что точная патофизиология корешковой боли остается неясной, локальные механические воздействия при контакте грыжи межпозвонкового диска с нервным корешком играет большую роль в сочетании с воспалительными компонентами (выработка про воспалительных цитокинов).
Предполагаемая этиология радикулита включает компрессию нервов с их дисфункцией, сосудистые нарушения, воспаление и биохимические реакции. Повреждение нерва инициирует несколько событий, которые приводят к изменениям функции нерва и приводят к спонтанному возбуждению нервных окончаний. Рисбуд и Шапиро описали патофизиологию дегенерации диска, приводящую к болевому синдрому как реакция на воспалительную среду, выявили нейрогенные факторы, в частности нервные фактор роста (NGF) и мозговой нейротропный фактор (BDNF), генерируемые тканями диска и иммунными клетками. Выраженность боли связанна с катионными каналами.
Рисбуд и Шапиро также показали, что дегенерация диска характеризуется тремя отдельными, но перекрывающимися фазами, в которых цитокины играют центральную роль с инициирующим событием, приводящим к фенотипическим изменениям и продукции цитокинов и хемокинов как клетками студенистого ядра, так и клетками фиброзного кольца в первую фазу с последующим усилением воспалительного ответа за счет инфильтрации иммуноцитов, а также неоваскуляризацией и врастанием нервов в структурно дефектные ткани диска во второй фазе. В заключительной фазе происходит сенсибилизация нервных окончаний и модуляция болевого канала DRG, активность данной фазы изменяется медиаторами воспаления и нейротрофилами при выработки которых пациент испытывает боль. Кроме того, Олмаркер с соавторами показал, что корешки спинномозговых нервов при их сдавливании вызывают внутриневральный отек, лишение питания и снижение амплитуды нервной проводимости. На самом деле эти экспериментальные данные были подтверждены Kuslich et al., которые сообщили, что не компрессированные нервные корешки не приводили к боли у пациента вовремя интраоперационной стимуляции у бодрствующих хирургических больных.
Естественное течение заболевания и факторы риска
Естественное течение корешковой боли, особенно вторичной по отношению к грыже диска, имеет благоприятный прогноз. Боззао и др. сообщили, по крайней мере, о 30 процентном уменьшении размера грыжи диска поясничного отдела позвоночника у 63% больных. Саал и др. сообщили, что 90% пациентов показали хорошие или отличные результаты, а 92% вернулись к рабочему статусу после неоперативного лечения экструзии диска. С шейной грыжей диска, в крупном эпидемиологическом исследовании за 5-летний период наблюдения показало, что только у 31,7% пациентов с симптоматической цервикальной радикулопатией был рецидив симптомов, тогда как только 26% пациентов необходимо хирургическое вмешательство при непреодолимой боли, дефиците чувствительности или объективной слабости конечностей.Lees и Turner, описывая естественное течение шейной радикулопатии, сообщили, что у 43% пациентов не было никаких симптомов через несколько месяцев, 29% имели только легкие или интермиттирующие симптомы, и только 27% испытывали боль. Стоит отметить, что эпидемиологическое исследование шейной радикулопатии, во всех исследованиях выборка пациентов была небольшая! Систематический обзор литературы (восемь статей) о течении и прогнозе выздоровления пациентов с симптоматической грыжей диска шейного отдела с радикулопатией, пришли к выводу, что большинство пациентов выздоравливают сами. Кроме того, в доказательном клиническом руководстве по диагностике и лечению шейной радикулопатии вследствие дегенеративных заболеваний сделан вывод о том, что признаки и симптомы дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника, приводящий к радикулопатии, постепенно уменьшаются и разрешаются спонтанно с течением времени (1-2 года) без специфического лечения.
Основанное на доказательствах клиническое руководство по диагностике и лечению поясничной грыжи диска с радикулопатией пришли к выводу, что состояние большинства пациентов улучшается независимо от лечения, а грыжа диска со временем часто регрессирует. То есть происходит спонтанная резорбция грыжевого субстрата. Кроме того, несколько рандомизированных исследований, посвященных хирургическим и нехирургическим методам лечения грыжи диска поясничного отдела, показало значительное улучшение при консервативном лечении.
Факторы риска корешкового синдрома
Исследование результатов лечения пациентов, включающее не только рандомизированную группу, но и обсервационную когорту, показал общий уровень удовлетворенности 61,3% без хирургического вмешательства, две не оперированные группы были объединены с течением времени.Основанное на доказательствах клиническое руководство по диагностике и лечению дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и стеноза поясничного отдела позвоночника пришли к выводу, что естественное течение легкого или умеренного дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника может быть благоприятны для 33–50% больных. Различные литературные сообщения описывают многочисленные факторы риска в лечении грыжи диска и радикулита в поясничном отделе позвоночника по сравнению с шейным или грудным отделом позвоночника. Общими психологическими привычками у пациентов при боле в шее были факторы риска: курение, пожилой возраст, низкая физическая активность, неудовлетворенность работой, в молодом возрасте это производственные травмы и автомобильные аварии, а также экономическое положение и другие заболевания позвоночника. Проведена обширная оценка факторов риска болей в пояснице. Психосоциальные факторы, курение, индекс массы тела, социальный класс, физические нагрузки и неудовлетворенность работой была описана как очень важный фактор.
Диагностика корешковых болей
Корешковая боль диагностируется на основании информации, полученной из нескольких источников, включая анамнез, физикальное обследование включая неврологический осмотр, двигательные тесты, сенсорное исследование, исследование рефлексов, применение провокационных маневров и инструментальной визуализации – МРТ, КТ, Рентген.Физикальное обследование
Физикальное и неврологическое обследование дает информацию о корешковой боли по сравнению с аксиальной болью в позвоночнике с нарушениями двигательной, сенсорной и рефлекторных изменений, так и по реагированию на провокационные меры. Рефлекторные нарушения являются отличительным признаком неврологического расстройства. При отсутствии или увеличении рефлексов самих по себе без уточнения неврологического заболевания, у больных с шейным радикулитом, нарушения рефлексов наблюдаются в 70% случаев. Установлена четкая корреляция между рефлекторным торможением бицепса с C6 и трицепса с C7 нервными корешками. Однако данные, полученные по рефлекторным нарушениям плечелучевой мышцы, не убедительны. При поясничном радикулите важно отметить что у 50% пожилых людей без неврологических заболеваний, ахилловы рефлексы отсутствуют с двух сторон. Отсутствие или значительное усиление рефлекса, когда они связаны с заболеваниями нижних двигательных или верхних двигательных нейронов, и они асимметричны. Специфичность 0,6 и чувствительность 0,5 для ахиллова рефлекса в диагностике поясничной грыжи диска.В диагностике описано множество провокационных тестов шейных и поясничных корешковых болей. В шейном отделе позвоночника, к ним относятся тест на компрессию шеи, тест на отведение плеча, дистракционная проба шеи, симптом Лермитта, симптом Гофмана и Тест Адсона. Однако эти тесты проводятся с применением различных методик и с применением различной интерпретации. Уиннер et al., после оценки надежности и диагностической точности клинического обследования и самоотчеты пациентов при шейной радикулопатии, выявлен кластер из четырех клинических признаков, который включал тест на растяжение верхних конечностей, вращение шейного отдела позвоночника, проба на отведение шеи и проба Спурлинга. Из них тест на растяжение верхней конечности был наиболее полезным тестом для исключения радикулопатии. Проба натяжения верхней конечности выполняется путем опускания лопатки, отведения плеча, супинации предплечья, запястья и разгибание пальцев, боковое вращение плеча, разгибание локтя, сгибание в контралатеральную сторону и сгибание шеи в сторону на ипсилатеральной стороне.
Таким образом, учитывая скудость и сложность доказательств, истинная ценность клинического осмотра шеи подвергается сомнению при радикулопатии. Однако в существующей литературе указывается высокая специфичность, низкая чувствительность и хорошия или удовлетворительная межэкзаменаторная надежность теста на компрессию шеи тестом Спурлинга, дистракция шеи, проба на отведение плеча (проба рельефа). Для пояснично-корешковой боли, провокационные маневры обычно используют тест Ласега с подъемом прямых ног сидя и лежа, тест, скрещенный SLR, вариант теста SLR, тест натяжения и тест на шлеп ногу. Симптом тетивы и тест свисания стопы редко выполняются с неизвестной точностью и надежностью.
Классический SLR-тест считается положительным, когда пациент находится в положении лежа на спине нога поднимается от 30 до 70 градусов и при этом у пациента воспроизводится боль по задней поверхности бедра и ниже колена. Это было выявлено у 97% пациентов с хирургическим подтверждением грыжа диска. Однако положительный SLR менее распространен (примерно 73%) при грыже дисков от L1 до L3/4, тогда как положительная частота выше (96–98%) для грыжи диска от L4 до S1. Чувствительность SLR может колеблется от 72 до 95%, а специфичность колеблется от 14% до 66%. Андерссон и Deyo сообщили о положительной прогностической ценности теста SLR 67% у лиц с большой вероятностью наличия межпозвонковой грыжи диска, тогда как отрицательная прогностическая ценность была определена как 57%. В отличие от SLR применяется перекрестный SLR тест. Он оказался менее чувствительным (23–42%), но гораздо более конкретным с специфичность 85–100%, с положительной прогностической ценностью 79% и отрицательным прогностическим значением 44%.
Слабость в шейном отделе считается лучшим и более надежным симптомом, чем онемение у трети пациентов. Слабость бицепса была отмечена как очень специфический признак радикулопатии С6. Было обнаружено, что слабость трицепса очень чувствительна к радикулопатии С7, но имеет низкую специфичность. Объективная двигательная слабость имеет диагностическую достоверность в пределах 77% для радикулопатии С6, и 67% для радикулопатии С7. Наблюдается слабость мышц рук только при радикулопатии С8 корешка. Кроме того, слабость запястья разгибателей и сгибателей не является отличительным признаком, потому что это наблюдается при поражении любого из трех нервных корешков – С6, С7 или С8.
При поясничной корешковой боли слабость затрагивает две или более мышц из одних и тех же сегментов позвоночника, но разных периферических нервов. Тестирование мышечной силы у пациентов с поясничной радикулопатией показало специфичность 54% со сниженным рефлексом тыльного сгибания голеностопного сустава, 13% с подошвенным сгибанием, при выпячивании поясничного диска от L4 до S1 специфичность диагностики составляет 89%. Во многих исследованиях сообщалось о низкой чувствительности тестов около 20%, а специфичность достигала 99%.
Сенсорная дисфункция является достаточно надежным признаком при шейном радикулите, хотя она не является универсальным признаком у пациентов с радикулопатией, с разной степенью распространенности от 24% до 86%. Онемение чаще всего наблюдается в дерматомах С6 и С7. Вероятность онемения в дерматоме С7 в качестве диагностического показателя составила 87 %, и 73 % при вовлечении дерматомы С6. Показано, что сенсорные изменения при поясничном радикулите имеют чувствительность 16–66% и специфичность 51–86%. Сенсорное исследование ног должно охватывать обе конечности, чтобы оценить все дерматомальные и другие диффузные нарушения чувствительности, как видно при периферической невропатии с «преследующим» выпадением функций. Простое, но комплексное сенсорное обследование включает проверку чувствительности трех дерматомов (L4, L5 и S1) в нижних конечностях.
Обзор лучших доказательных диагностических процедур при боли в шее и пояснице
Rubinstein и van Tulder показал, что можно определить ряд факторов, которые могут помочь клиницисту в выявлении ишиаса из-за грыжи диска или из-за другой серьезной патологии; но не было ни одной медицинской истории, приведшей к этому диагнозу, не связанной с корешковой болью. Неврологическое и костно-мышечное обследование может помочь в диагностике радикулита с выявлением грыжи диска на различных уровнях.Инструментальная визуализация является основным методом исследования боли в позвоночнике, особенно при радикулите. Рубинштейн и Ван Талдер оценили роль инструментальных методов визуализации как основную диагностическую процедуру при боли в шеи и пояснице. Они пришли к выводу, что у пациентов 50 лет и старше, рентгенограммы позвоночника со стандартными лабораторными тестами очень точны в определении основного системного заболевания.
Обычно считается, что обычная рентгенография не дает достоверно значимой информации о причинах радикулита. Миелография – это инвазивный диагностический тест, который может показать деформацию, вызванную интрадуральными, дуральными и некоторыми экстрадуральными поражениями позвоночного канала. Тем не менее, это не свидетельствует о непосредственном поражении, а только выявляет затронутые патологические боковые участки нервов шейного отдела позвоночника, которые слабо иннервированы. В дополнение к миелографии выполняют обычную компьютерную томографию, которая хорошо визуализирует аксиальные изображения, на которых отчетливо видны латеральные отделы межпозвонковых отверстий. КТ-миелография считается точным и надежным тестом и превосходит миелографию при диагностике протрузий шейных дисков. Наконец, МРТ является методом визуализации современной эпохи, заменив миелографию, компьютерную томографию и комбинированную компьютерную миелографию. МРТ считается более точным чем КТ, и, возможно, так же точна, как КТ-миелография для выявления компрессии корешка шейного нерва. На МРТ шейного отдела позвоночника у бессимптомных людей выявляются множественные патологические изменения.
Из-за большего разрешения хорошо визуализируются мягкие ткани, в том числе нервных и межкостных тканей, МРТ считается более предпочтительным, чем КТ сканирование для демонстрации таких состояний, как опухоли нервов, кисты, инфекции и другие заболевания. При оценке поясничной корешковой боли некоторые исследования показывают, что чувствительность и специфичность простой КТ, КТ-миелографии и МРТ одинаковы с приблизительной чувствительностью 0,9 и специфичностью 0,7 и положительное и отрицательное прогностическое значение 0,82 для всех трех методов, хотя такие выводы не считаются верными в традиционной медицинской практике, где МРТ используется в основном с КТ/миелографией, это часто требуется оперирующим хирургам.
При обследовании шейного отдела позвоночника, у бессимптомных добровольцев сообщается о высокой распространенности аномалий межпозвоночного диска. МРТ с контрастным усилением обнаруживает воспалительные изменения вокруг пораженного нервного корешка. Несмотря на то, что МРТ обеспечивает точное анатомическое детализирование тканей позвоночника, что полезно для хирургического планирования, оно может иметь сомнительную ценность при оценке гораздо большей группы пациентов с неспецифической болью в пояснице. Следовательно, для оценки дискогенной боли рекомендуется использовать несколько передовых методов визуализации!
Продолжение статьи.
