Ишиас относится к боли, которая проходит по ходу седалищного нерва. Этот нерв берет свое начало из 2-х поясничных корешков и 3-х крестцовых. Седалищный нерв выходит от нижней части спины через бедра и ягодицы и вниз по каждой ноге. Ишиас чаще всего возникает, когда грыжа межпозвоночного диска или костные разрастания (остеофиты) оказывает давление на нерв. Это вызывает воспаление, боль и часто онемение пораженной ноги. Хотя боль, связанная с ишиасом, может быть сильной, в большинстве случаев лечение завершается через несколько недель.
ИШИАС ИЛИ ИШАЛГИЯ
Распространённая болезнь ишиас была известна врачам с древних времен. Это боль, которая иррадиирует от середины ягодицы вниз в ногу по ходу седалищного нерва, раньше этот термин использовался без разбора для обозначения различных симптомов со стороны спины и ног. Хотя ишиас имеет несколько причин, но основным источником является сдавление корешка поясничного нерва материалом пульпы межпозвонкового диска при межпозвонковой грыже. Нейрорадиологические исследования подтверждают, что 85% случаев ишиаса связаны с поражением межпозвонкового диска. Но также множество других патологий приводят к воспалению седалищного нерва.Анатомия седалищного нерва
Четвертый и пятый корешки поясничного нерва и первые два-три корешка крестцового нерва соединяются в пояснично-крестцовом сплетении, образуя малоберцовый и большеберцовый нервы, которые выходят из таза в виде единого ствола, покрытого оболочками, эти нервы образуют седалищный нерв, самого большого нерва в организме. Нарушения в любом месте по ходу седалищного нерва могут привести к развитию ишиаса, но чаще всего локализуются в местах разрыва диска и остео артритных изменений — на уровнях L4–L5 и L5–S1, реже на уровне L3–L4. Уровень — где обычно происходит сжатие нервного корешка ниже соответствующего диска. Механизм ишиаса может быть связан с деформацией нервного корешка или его сенсорного ганглия, предположительно, с действием местных воспалительных цитокинов (гормонов воспаления). Другие места повреждения седалищного нерва находятся в нижней части полости таза, ягодицах, ягодичной складке и проксимальном отделе двуглавой мышцы бедра (рис. 1). Распространенность ишиаса широко варьируется в разных исследованиях, с самой высокой частотой 40%. Большинство случаев ишалгии происходит на четвертом и пятом десятилетиях жизни.
Симптомы ишалгии и результаты обследований
Ишиас может начаться либо внезапно при физической нагрузке, либо постепенно. Боль при ишалгии имеет ноющий и острый характер и иррадиирует по широкой линии от средней или нижней части ягодицы, распространяясь дорсолатерально в бедро при компрессии L5 нервного корешка и кзади при компрессии S1. При компрессии L4 боль локализуется в переднебоковой области бедра и может быть ошибочно отнесена к заболеванию тазобедренного сустава. Если боль в нервных корешках распространяется ниже колена, ее локализация соответствует поверхностному сенсорному распределению пораженного спинномозгового корешка.Ишиас обычно бывает односторонним, что соответствует общей дорсолатеральной конфигурации разрыва диска и фораминальному стенозу вследствие остеоартрита позвоночника. Может быть двусторонняя боль при центральной грыже межпозвонкового диска, поясничном стенозе или спондилолистезе.
Боль в пояснице различной степени тяжести сопровождает ишиас, но не является его постоянным признаком. Боль в области L5–S1 или в верхнем крестцово-подвздошном сочленении характерна для разрыва диска. Усиление болей в спине и появление ишалгии при кашле, чихании, натуживании или других формах пробы Вальсалва предполагает разрыв диска.
В зависимости от размера разрыва, пациент может принять причудливую позу вентрофлексии и уменьшить или усилить поясничный лордоз, сводя к минимуму давление на корешок. Двусторонний ишиас, который возникает при ходьбе и симулирует сосудистую хромоту, является результатом сдавления корешков конского хвоста. Такая компрессия известна как нейрогенная хромота (синдром Вербиста) или синдром перемежающейся хромоты.
У пациентов могут быть парестезии в дерматомальной части нервного корешка, но сенсорные симптомы и признаки не выражены. Слабость присутствует менее чем у половины пациентов, редко бывает настолько выраженной, что вызывает свисание стопы (в случаях радикулопатии L5) или выраженный наклон таза вниз при ходьбе (в случаях слабости ягодичных мышц из-за сдавления S1). Компрессия нервного корешка S1 обычно связана со снижением или потерей ахиллова рефлекса, а компрессия L3 или L4 связана с вариабельным снижением коленного рефлекса. Компрессия L5 вызывает непостоянные изменения рефлексов. Часто возникают непредвиденные вариации этих рефлекторных паттернов.
Что приводит к воспалению седалищного нерва?
- Лишний вес;
- Гиподинамия, сидячий или малоподвижный образ жизни;
- Типичное заболевание профессиональных водителей;
- Работа, связанная с поднятием и перемещением тяжестей;
- Диабет может стать косвенной причиной воспаления седалищного нерва;
- Старение: со временем стареем мы, и позвоночник. Поэтому возрастает вероятность развития патологий позвоночника, которые могут привести к диагностическим причинам воспаления седалищного нерва.
Диагностические причины ишиаса и ишалгии
Ишиас из-за разрыва диска и дегенеративного заболевания позвоночника встречается чаще, чем ишиас из-за всех не спинальных причин вместе взятых. Болезнь тазобедренного сустава и ишиас, скорее всего, будут ошибочно приняты друг за друга.Список причин и состояний, имитирующих ишиас:
Спинальные причины
- Разрыв диска со сдавлением корешков L4, L5 или S1
- Спондилолистез позвонков (смещение)
- Дораминальный или поясничный стеноз
- Синовиальная киста дугоотростчатого сустава
- Арахноидальная киста (Киста Тарлова)
- Опухоли позвоночника
- Нейрофибромы на корешках поясничного и крестцового нервов
- Арахноидит
Не спинальные причины
- Тазовые и гинекологические заболевания, включая циклический радикулит из-за эндометриоза
- Синдром грушевидной мышцы и задний ишиас
- Беременность, роды
- Герпес Зостер
- Диабетическая радикулопатия
- Ягодичная травма в месте инъекции
- Поясничный плексит
- Сосудистое сдавление седалищного нерва (псевдо аневризма нижней ягодичной артерии)
- Перелом бедра и вывих или смещение
- Обширные переломы костей таза
- Гематома, растяжение и разрыв двуглавой мышцы бедра
- Идиопатические причины у молодых людей
Синдром грушевидной мышцы и ишиас заднего кармана
Синдром грушевидной мышцы объясняется сдавлением седалищного нерва, лежащего в основе грушевидной мышцы, которая стабилизирует бедро и выполняет функцию внешнего вращателя бедра. Хотя природа и частота синдрома неясны, наиболее постоянными признаками являются очаговая боль в средней части ягодиц, болезненность над седалищной вырезкой, усиление боли после сидения и провокации маневрами, которые усиливают напряжение грушевидной мышцы, например, такое как внешнее вращение бедра. Боль при маневре с поднятием прямой ноги возникает примерно в половине случаев. Предполагается, что травма грушевидной мышцы, иногда вызванная бегом, растяжкой или легкими ударами, сдавливает седалищный нерв, но патофизиология неясна. Электродиагностические и визуализирующие тесты обычно в норме.В середине 20-го века, когда вместимость кошельков увеличилась, ишиас излечивался путем извлечения кошелька из заднего кармана, стал предметом анекдотических рассказов. Инструменты, мобильные телефоны и гольф мячи в задних карманах и длительное сидение на твердых поверхностях, включая автомобильные сиденья, также могут вызвать ишиас.
Герпес Зостер
В течение первых нескольких дней перед высыпанием опоясывающего лишая в поясничном или верхнем крестцовом дерматоме реактивация опоясывающего герпеса очень похожа на ишиас, вызванный разрывом диска. В последующие дни диагностика затруднена, особенно в тех немногих случаях, когда сыпь никогда не появляется.Травматическое повреждение седалищного нерва
Травматическое повреждение седалищного нерва происходит при переломах костей таза или после травмы проксимального отдела подколенного сухожилия и при сильном растяжении нерва. Мышечные гематомы или повреждения сухожилий могут вызвать тяжелую форму ишиаса. Задний вывих бедра или перелом бедренной кости ущемляют нерв; ишиас может также возникать при перемещении тазобедренного сустава. Повреждение ягодиц в месте инъекции является самоочевидной, но нечастой причиной.Гинекологические и послеродовые причины
Отложения ткани эндометрия на проксимальном отделе нерва могут вызывать рецидивирующий циклический, или менструальный, ишиас, чаще справа, чем слева. Большие кисты яичников и увеличение матки, связанные с поздней беременностью, могут сдавливать нерв между головкой плода и тазовым дном (рис. 1). У женщины нередко бывает односторонний или двусторонний послеродовой ишиас, независимо от того, использовались ли щипцы во время родов; ишиас предположительно возникает после того, как женщина провела длительное время в положении для литотомии.Дифференциальная диагностика
Существует множество клинических тестов, чтобы определить, вызвана ли ишиалгическая боль компрессией диска корешка спинномозгового нерва; большинство тестов являются вариациями теста с поднятием прямой ноги (проба Лассега) (рис. 2). У пациента в положении лежа подъем ноги с разогнутым коленом приводит к растяжению нервного корешка над протрузией диска и вызывает болевой ответ мышц по задней поверхности бедра.
Положительный тест состоит в воспроизведении или заметном усилении первоначальной боли пациента и стойком сопротивлении дальнейшему поднятию ноги. Диагноз компрессии диска вероятен, если боль иррадиирует от ягодицы ниже колена, когда угол ноги составляет от 30 до 70 градусов. Чувствительность теста на грыжу диска составляет примерно 90%, но специфичность низкая. У многих людей без патологий позвоночника наблюдается напряжение в подколенных сухожилиях и ягодичных мышцах с дискомфортом, вызываемым поднятием прямой ноги, но боль более диффузная, чем при радикулите и ишиасе. Ногу можно поднять выше, если маневр выполнять медленно. Усиление боли при тыльном сгибании стопы или большого пальца увеличивает чувствительность. Проба со скрещенными прямыми ногами (проба Файерстайна) включает подъем здоровой ноги; при положительном тесте ишиас возникает в противоположной (пораженной) ноге. Этот тест на 90% специфичен для грыжи диска на контралатеральной стороне, но нечувствителен.
Визуализация и электрофизиологическое тестирование
Визуальные и электрофизиологические данные о компрессии нервных корешков подтверждают структурное заболевание диска или позвоночника как непосредственную причину ишиаса, но в типичном случае обследование не требуется, пока не потребуется специфическое лечение. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника дают ограниченную информацию, но они могут показать уменьшение высоты межпозвонкового пространства, спондилолистез, остеомиелит или опухолевую инфильтрацию тела позвонка. Характер и локализацию разрыва диска и поражений позвоночника, таких как остеоартроз и спондилолистез, стеноз латерального кармана и синовиальные кисты фасеточных суставов, можно увидеть на магнитно-резонансной томографии (МРТ) без введения контрастного вещества гедолиния (рис. 3).Компьютерная томография (КТ) проводится реже, но выявляет большинство грыж дисков и структурных изменений позвоночника. КТ и МРТ играют важную роль в исследовании тазового дна при подозрении на компрессию седалищного нерва в этой области. Выпячивание диска и связанные с ним незначительные деформации, как правило, не вызывают компрессии нервных корешков и не являются объяснением стойкого ишиаса. Клиницисту следует знать, что на МРТ у пациентов без спинных или корешковых симптомов выявляется высокий уровень незначительных патологий позвоночника, но разрыв диска наблюдается менее чем у 1% бессимптомных пациентов.
Игольчатая электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости помогают диагностировать, выявляя топографическое распределение мышечной денервации, соответствующее нервному корешку. Денервация становится заметной через несколько дней или недель после травмы, а появление изменений в дистальных мышцах занимает больше времени, чем в проксимальных. Самый конкретный результат представляют собой фибрилляции и острые волны в мышцах, соответствующих одному нервному корешку, в сочетании с нормальными сенсорными потенциалами от нервов, иннервирующих этот корешок; последний является результатом компрессии преганглионарного корешка, в результате чего тело клетки и дистальный аксон остаются незатронутыми. Достаточно взять образцы четырех или пяти соответствующих мышц, включая параспинальные области. Поздние ответы часто включают в исследования нервной проводимости, поскольку они чувствительны к компрессии корешков. Электродиагностическое подтверждение того, что ишиас вызван радикулопатией, а не неопределенной скелетно-мышечной проблемой, позволяет построить точный план лечения, но роль ЭМГ при ишиасе не установлена, и некоторые рекомендации не требуют тестирования.
Рисунок 3. МРТ разрыва межпозвонкового диска.
Сагиттальное (изображение А) и аксиальное (изображение В) Т2-взвешенное изображение показывает грыжу межпозвонкового диска (стрелки) на уровне L4–L5. Сдавление левого корешка L5 можно увидеть, когда он выходит из нервного отверстия (указатель стрелки).
