Значение туннельных синдромов
Туннельный синдром обычно связан с узкими каналами или туннелями, через которые проходят нервы и сосуды. Когда эти туннели сужаются или вытягиваются, нервы могут стать сжатыми, что приводит к появлению симптомов, таких как боли, онемение, слабость или изменение чувствительности вдоль пути сжатого нерва.
Некоторые из наиболее распространенных форм туннельных синдромов и ущемления нерва включают синдром карпального канала (ущемление среднего нерва в запястье), синдром кубитального канала (ущемление локтевого нерва в локте), синдром лучевого нерва (ущемление лучевого нерва в запястье) и многое другое.
Лечение туннельного синдрома и ущемления нерва может включать консервативные подходы, такие как физическая терапия, противовоспалительные лекарства, использование поддерживающих аксессуаров (например, силиконовые подушечки для запястья или локтя) или изменение поведенческих привычек, чтобы снизить нагрузку на участок ущемления.
Рисунок 1. Дерматомы верхней конечности
В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для разрешения ущемления нерва или расширения туннеля, чтобы облегчить сжатие и восстановить нормальное функционирование нервов.
Когда нервные сплетения проходят через костные, фиброзные, костно-фиброзные и фиброзно-мышечные туннели, от их происхождения в спинном мозге до их эффекторного органа, они подвергаются риску компрессии, повреждения и нарушения их конечной функции. Практически все нервы несут афферентные и эфферентные импульсы по сочетанию двигательных, чувствительных и вегетативных волокон. Однако у пациентов проявляются признаки и симптомы, обычно связанные с двигательной или сенсорной функцией пораженного нерва. Тщательное сопоставление этих признаков и симптомов может указывать на конкретную компрессионную или болезненную патологию, широко известную как туннельный синдром или канальный синдром.
Выражения канальцевый, канальный и туннельный использовались для обозначения этих синдромов как синонимы. Вебстер иллюстрирует эту дилемму в семантике; canal и canaliculus подразумевают закрытый проход — либо в кости, либо в мягких тканях — тогда как канал определяется как «ложе, по которому может проходить материальное тело», а туннель представляет собой «узкий телесный канал». В немецкой литературе выражения Энгпасс-синдром, Einklemungsneuropathis и туннельный синдром сравнивают с канальным синдромом английской литературы, компрессионной невропатией и туннельным синдромом; или синдром туннельного канала во французской литературе или синдром ложа. Все эти термины уместны, потому что они стремятся описать повреждение нервно-сосудистых структур, протекающее через небольшую территорию (будь то внутренний или внешний источник).
Для упрощения обсуждения в этой статье будем использоваться общий термин «туннельные синдромы», но будут отмечены общие названия, которые в настоящее время приписываются каждой клинической картине.
Таким образом, любой синдром может носить описательное имя, которое может происходить из следующих источников:
- Сдавление нерва (например, подвздошно-паховый синдром)
- Пораженная анатомическая область (например, метатарзалгия)
- Анатомический туннель (например, синдром запястного канала)
- Движение, вызывающее компрессию (например, синдром гиперабдукции)
- Имена авторов описания (например, синдром Кило-Невина)
Когда у пациента проявляются нервно-сосудистые симптомы, необходимо тщательно собрать анамнез и провести медицинский осмотр, прежде чем назначать анализы, сканирование или исследования. Боль корешкового характера может быть признаком не только туннельного синдрома, но и грыжи межпозвоночного диска или опухоли (синдром грушевидной мышцы против грыжи студенистого ядра против эпендимомы). Феномен Рейно в руке может быть результатом синдрома запястного канала или вегетативной дисфункции, вторичной по отношению к компрессии вегетативных нервов.
Сосудистое заболевание может привести к изолированной ишемии нерва, что, в свою очередь, вызывает симптоматику, характерную для туннельного синдрома или комбинации синдромов, таких как синдром грудной апертуры, синдром запястного канала и синдром туннельного канала Гийона. Симптомы и признаки зависят от типа компрессии нерва в туннеле: двигательный, чувствительный или смешанный. Хотя большинство нервов несут афферентные и эфферентные импульсы в дополнение к вегетативным нервным волокнам, в этой статье мы будем следовать классическому дидактическому подходу и описывать симптомы как сенсорные или моторные. Понимание признаков и симптомов, а также динамической анатомии туннеля позволяет практикующему врачу идентифицировать синдром и быстро удалить воздействующий агент до того, как произойдет необратимое повреждение.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сужение костно-фиброзного или фиброзно-мышечного сосудисто-нервного туннеля представляет собой один из основных факторов патогенеза туннельных синдромов. Сужение может быть вызвано изменениями внутреннего или за пределами туннеля, как указано в таблице 1. К таким изменениям относятся опухоли, кисты, воспалительные процессы (ревматические, туберкулезные), травмы (образование тупых гематом, острые переломы) или анатомические вариации.Оперативное исследование часто обнаруживает и устраняет эти компрессионные факторы; однако туннельные синдромы, вторичные по отношению к сосудистой недостаточности, эндокринным заболеваниям или метаболическим нарушениям, могут не купироваться хирургическим вмешательством. Кроме того, туннели могут быть сжаты анатомическими вариациями, которые имеют значение только при движении. Идиопатическая этиология остается для многих туннельных синдромов, где обширное исследование не может установить причину.
Компрессия туннеля не требует серьезных изменений, чтобы резко изменить функцию. Воспалительные изменения, приводящие к небольшому утолщению соединительной ткани сухожильных или нервных оболочек, могут сдавливать нерв или его сосудистое снабжение. Ишемические события первоначально затрагивают чувствительные нервные волокна.
Если ишемия продолжается, двигательные волокна начинают повреждаться. Считалось, что отеки, вторичные по отношению к гормональным изменениям, связанным с беременностью, приемом противозачаточных таблеток, менопаузой и гипотиреозом, вызывают компрессию туннеля. Динамические изменения туннеля во время повседневной деятельности могут вызвать натяжение и компрессию нерва, если существуют небольшие анатомические различия. Вариации становятся важными, поскольку нерв имеет ограниченную подвижность между своим началом и направлением прохождения сквозь туннель. Повреждения нервов варьируются от временных и обратимых до полной потери функции с возможностью регенерации или без нее.
ТАБЛИЦА 1
| Общие категории | Компрессионные причины |
| Идиопатический/спонтанный | Фиброзит |
| Внешний (туннельный) | |
| Приобретенный | Спондилез, артрит, спинальный стеноз, грыжа студенистого ядра |
| Врожденное | Шейное ребро |
| Травма | Перелом костной мозоли, вывихи плеча |
| Сосудистые | Аневризмы, ишемия |
| Воспаление/аутоиммунные |
Вирусы (корь, ветряная оспа, полиомиелит), бактерии, дифтерия, столбняк, лепра, туберкулёз, ревматизм |
| Метаболический |
Диабет, бери-бери, пеллагра, гипотиреоз, пернициозная анемия, наркотики, (ETOH), металлы/химикаты (ртуть, мышьяк, свинец, серебро) |
| Гормональная | Беременность |
| Ятрогенный | Выборочный |
| Опухоль/новообразование | Верхушечные опухоли легкого, ганглии |
| Внутренний (туннельный) | |
| Приобретенный | Профессиональный, динамический |
| Врожденный | Узкая надлопаточная вырезка, аномальная мускулатура |
| Травма | Гематома, размозжение, рваные раны |
| Сосудистая патология | Аневризма, ишемия, артериит |
| Воспалительные/аутоиммунные процессы | Ревматические заболевания, туберкулез |
| Метаболический | Свинец, гипотиреоз, питание |
| Гормональная | Беременность |
| Ятрогенная | Хирургическая травма |
| Опухоль |
Внешняя (лимфомы, множественные миеломы), внутренняя (шваннома, гемангиома) |
Седдон указал, что туннельный синдром может вызвать нейропраксис или, в конечном итоге, аксонотмезис; однако полных перебоев в работе нервов при туннельном синдроме не происходит. Распознавание симптомов может позволить произвести раннее вмешательство, чтобы уменьшить компрессию, приводящую к нейропраксии (см. Таблицу 2).
ТАБЛИЦА 2
| Определение | Поражений нервов |
|---|---|
| Нейропраксия | Временная потеря функции (не обязательно полная); нет нервных нарушений |
| Аксонотмезис | Разрушение аксонов и оболочек с сохранением соединительнотканной оболочки; восстановление зависит от расстояния от места поражения до места прикрепления |
| Нейротмезис | Полное анатомическое прерывание нерва; полная потеря функции; нет спонтанного восстановления; обычно вторичная травма |
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Пациенты обращаются к врачу с симптомами, которые могут варьироваться от неопределенных жалоб на диффузную боль или онемение до специфических жалоб на мышечную слабость или сенсорные изменения на локализованных участках кожи. Точная оценка симптомов пациента дает лучшее представление о пораженном нерве или типах нервов, как показано в Таблице 3.Боль представляет собой наиболее распространенный симптом. Резкая, жгучая боль, сопровождающаяся парестезиями, может быть ограничена конкретным дерматомом, вызванным сдавлением или начинающейся ишемией чувствительных волокон. Сжатие сенсорных волокон приводит к совокупности симптомов, таких как гиперестезия, гипестезия, гипалгезия, гипералгезия, потеря различения прикосновения к двум точекам или потеря чувства вибрации.
Сдавление двигательных нервов вызывает диффузную, глубокую боль, которую лучше всего локализовать в группе мышц или суставе; однако компрессия нерва любого типа может проявляться симптомами проксимальнее и дистальнее пораженной области. Хотя боль от тендинита усиливается при движении и уменьшается в состоянии покоя, боль при туннельном синдроме может присутствовать постоянно, усиливаться при движении и будить человека ото сна.
ТАБЛИЦА 3
| Тип нерва | Общие симптомы |
|---|---|
| Сенсорный | потеря различения; резкое жжение, ощущение вибрации, парестезии, гипестезии, гипалгезия, гиперестезия, гипералгезия, боль |
| Двигательный | неясная боль, тупая боль при надавливании и использовании соответствующей группы мышц; ночная боль |
| Смешанный | Комбинированные и различные эффекты |
| Слабость | атрофия мышц |
| Автоматические |
Вегетативные нарушения; меньше автономного потоотделения |
Например, поскольку их сенсорные и моторные поля перекрываются, синдром запястного канала может маскироваться под заболевание шейного отдела позвоночника или плечевого сплетения и наоборот, поэтому врачи должны быть осторожны в своем подходе к любым неврологическим жалобам. Вовлечение двигательного нерва может привести к слабости и атрофии вследствие денервации или заболевания, вызванного болью. Оценка того, какие мышцы или группы мышц поражены, помогает дифференцировать, какие нервы вовлечены.
Поскольку многие нервы имеют смешанный характер, степень компрессии нервов варьируется в зависимости от того, какое повреждение сенсорного или двигательного нерва преобладает. По мере вовлечения вегетативных волокон могут развиваться вегетативные симптомы. Нарушение потоотделения, один из наиболее заметных симптомов, можно проверить с помощью нингидринового теста. Снижение потоотделения наблюдается в пораженной зоне иннервации, что подтверждается физикальным осмотром.
Туннельные синдромы требуют специального тестирования для определения уровня компрессии, а также точности представления пациента. Сенсорные симптомы и признаки появляются раньше двигательных; Основание диагностики и лечения на появлении двигательных признаков поставило бы многих пациентов в неприемлемое положение. Продолжительность ожидания без какого-либо лечения может ограничить многие варианты консервативного лечения, поскольку время нахождения под компрессией значительно снижает шансы на максимальное восстановление нерва. При длительной компрессии нерва проявляются нарушения двигательной силы и функции. Обычно двигательная сила колеблется от 0 до 5, как показано в Таблице 4.
Понимание иннервации групп мышц позволяет врачу использовать физическое обследование, чтобы определить, где происходит компрессия между головным и спинным мозгом или местами прохождения периферических нервов. Это понимание также позволяет врачу находить пациентов с истинной патологией среди групп симулянтов. Асимметричные рефлексы или изменение силы рефлексов указывают на заболевание нервных корешков, как показано в Таблице 4.
ТАБЛИЦА 4
| Оценка | Моторный Рефлекс |
|---|---|
| 0 | Паралич - Вялый паралич |
| 1 | Фасцикуляции - Гипорефлексия |
| 2 | Сокращение мышц, отсутствие движений - Норма |
| 3 | Движение мышц под действием силы тяжести устранено - Гиперрефлексия |
| 4 | Мышечная активность слабая - Гиперрефлексия с клонозной/спастичностью |
| 5 | Максимальное мышечное действие |
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИАГРАФИЯ
Хотя электродиагностическое тестирование может указать или подтвердить диагноз, надежность и точность такого тестирования зависят от врача, а также от тестируемого нерва; следовательно, доступность этих тестов не исключает необходимости подробного сбора анамнеза и физического осмотра. Вклад электродиагностического тестирования основан на его способности стимулировать определенные нервы постоянным и известным образом с ожидаемым результатом. Неспособность нерва реагировать своевременно и соответствующим методом определяется как патология. Паттерны реакций могут указывать на сжатие, сдавление, дегенерацию или регенерацию на определенных уровнях прохождения нерва.Оценка реакции мышц - это прямая нейрогенная стимуляция (гальваническая, фарадеевская) отличает мышечную патологию от нервной. Электромиография и исследования скорости нервной проводимости помогают проанализировать реакцию мышц на нервную стимуляцию.
В исследованиях скорости нервной проводимости используются максимальные режимы стимуляции для оценки времени между стимулом и двигательной реакцией. Также можно оценить продолжительность потенциала действия и его амплитуду. Изменяя стимулируемую точку по ходу нерва, можно определить место поражения. Таким образом можно проверить двигательные и кожные афферентные нервы. Каждый нерв имеет характерное время проводимости и конфигурацию; однако, как отмечалось выше, не следует полностью полагаться на эти тесты, поскольку они требуют особого внимания специалиста. Нормальная или погранично нормальная электродиагностическая стимуляция не исключает существования туннельного синдрома.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра пациента. Для проверки любой гипотезы следует использовать технологические инструменты, но современные медики иногда пренебрегают клиническим обследованием и полагаются исключительно на лабораторные исследования, рентгенологические исследования и электромиографические исследования для диагностики.При таком подходе телега ставится впереди лошади. Вартенберг писал, что если лабораторные исследования не согласуются с клиническими данными, следует ставить диагноз на основании клинических данных. Таким образом, врачи всегда должны переоценивать свои гипотезы в свете изменений в результатах обследований или лабораторных исследований и соответствующим образом пересматривать свои диагнозы.
Понимание этиологии туннельного синдрома и анатомии туннельного канала позволяет врачу разработать гипотезу на основании анамнеза пациента (рис. 1 А и Б). Сбор анамнеза должен направить человека на соответствующий медицинский осмотр. Если вопросы остаются, то можно назначить специальные тесты для дифференциации возможных нарушений. Из анамнеза следует выявить основную жалобу пациента, будь то боль, сенсорные расстройства или нарушения подвижности. Поскольку описания может сбить с толку, необходимо четко определить, что хочет сказать пациент.
Особое внимание необходимо обратить на следующее:
- Когда появились симптомы?
- Предшествовали ли им травма, госпитализация, хирургическое вмешательство или иммобилизация?
- Каков фактический комплекс симптомов? (Следует соблюдать осторожность, чтобы отличить боль от парестезии и слабости, а также временную от постоянной.)
- Какие области задействованы?
- Что-нибудь облегчает или ухудшает симптомы пациента?
- Лечился ли пациент ранее? Было ли лечение успешным?
- Какова профессия пациента и какие физические нагрузки и умственные нагрузки она влечет за собой?
- Какая рука у пациента является доминирующей?
- Каково общее состояние здоровья пациента (метаболические или гормональные нарушения, пороки развития, хронические инфекционные заболевания)?
- Какова хирургическая и медицинская история пациента?
- Какие лекарства принимает пациент?
Этот подход должен стать рутинным, чтобы не пропустить какие-либо характерные признаки
Рисунок 2. Дерматомы верхних конечности
РИСУНОК 2. Дерматомы верхних конечностей.
Анатомическое понимание этих дерматомов позволяет врачу определить вовлеченные нервы: собственные ладонные нервы пальцев, срединный нерв; поверхностная ветвь лучевого нерва; задний кожный нерв предплечья, лучевой нерв; латеральный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв; тыльный кожный нерв руки, лучевой нерв; подмышечный нерв, кожная ветвь; кожные ветви межреберных нервов; медиальный кожный нерв руки; медиальный кожный нерв предплечья; тыльная ветвь кисти, локтевой нерв; собственные пальцевые ладонные нервы, локтевой нерв; поверхностная ветвь локтевого нерва; ладонная ветвь срединной части нерва; ладонная ветвь локтевого нерва; медиальный кожный нерв предплечья, ладонная ветвь; медиальный кожный нерв руки; кожные ветви межреберных нервов; надключичные нервы; подмышечный нерв, кожная ветвь; медиальный кожный нерв руки; нижняя латеральная кожная нерв руки, лучевого нерва; латеральный кожный нерв предплечья, кожно-мышечный нерв; поверхностный лучевой нерв; ладонные нервы пальцев, срединного нерва.
Сдавление нерва на поздних стадиях приводит к слабости и атрофии задействованных групп мышц. Осмотр общей симметрии, осанки, рубцов, отеков и статических деформаций пациента может поднять вопросы о его заболевании или ответить на них (таблица 5). Паралич лучевого или локтевого нерва оставит верхние конечности в характерных положениях, подобно тому как больной с угнетением подвздошно-пахового нерва может напомнить врачу человека, больного аппендицитом.
Анамнез и осмотр определяют потенциальные области для пальпации. Гладкая кожа, позволяющая руке скользить, уменьшение потоотделения, боли и разницы температур вдоль дерматома по сравнению с другой стороной пациента могут быть связаны с пораженным нервом. Для дифференциации туннельных синдромов от ишемических заболеваний необходимо оценивать периферический пульс. Хотя пальпация может указать на болезненные или слабые участки, врачу необходимо детальное неврологическое обследование с объективными тестами.
Оценка боли требует двоякого подхода — объективного и субъективного. Объективное обследование требует сотрудничества пациента и повторных обследований не только для отслеживания заболевания, но и для демонстрации последовательности. Исследуются легкое прикосновение, оценка температуры, двухточечная дискриминация, вибрационное чувство, проприоцепция, боль и графестезия. Стандартные неврологические тесты не подходят детям, умственно отсталым людям или людям, испытывающим сильную боль. Поскольку пациенты могут преувеличивать свои проблемы, и врач, и пациент должны с большим терпением проходить тщательные и повторяющиеся обследования с точной документацией каждый раз, когда пациент отвечает.
ТАБЛИЦА 5
| Физическая зона | Признаки |
|---|---|
| Кожа | Температура, шрамы, дистрофический гиперкератотиоз, потоотделение, атрофия |
| Ногти | Толщина |
| Мышцы | Тонус, масса, сила |
| Скелет | Деформации, Аномалии, Мозоль старого перелома |
Объективная оценка боли основана на потоотделении в ответ на стимуляцию. Многие исследователи разработали тесты, перечисленные в Таблице 6. Все они требуют реакции между потом и такими индикаторами, как крахмал, химисаум и нингидрин. Один исследователь предложил простой метод погружения пораженного участка в воду с температурой 40°C на 30 минут. В то время как нормальная кожа сморщивается после длительного воздействия, кожа в дерматоме сдавленного нерва остается гладкой.
ТАБЛИЦА 6
| Протестированный ответ | Тест |
|---|---|
| Ощущения: | |
| Прикосновения | Кисточкой |
| Температура | Горячая/холодная вода в трубах |
| Боль | Игла, Тинель |
| Вибрация | Камертон |
| Графестезия | Монеты, ключи, письмо |
| Двухточечный | Калибратор |
| Потоотделение (ощущение жара) |
Малый: Крахмал, йод на коже, затем стресс; пот картофельного крахмала вызвал изменение цвета крахмала Моберг (1958): Бумага, пропитанная нингидрином, вступает в реакцию с аминокислотами пота; при помещении в инкубатор становится фиолетовым (аминокислоты: аспарагин, гультаин, тиамин, валин, серенс, метионин) |
Вышеупомянутые тесты имеют клиническое значение до тех пор, пока нарушения чувств не совпадают с нарушениями потоотделения. Автономная нервная система контролирует вегетативные функции организма, такие как потоотделение. Гипоталамус обрабатывает разницу между температурой окружающей среды и заданной температурой тела и реагирует на поддержание равновесия путем расширения сосудов и потоотделения для охлаждения или сужения сосудов для предотвращения потери тепла. На периферический контроль потоотделения может влиять как пилокарпин, так и тепло. Сегодня доступна компьютерная телетермография для диагностики туннельных синдромов.
Рентгенографические исследования имеют ограниченное применение, поскольку изменения мягких тканей являются компремирующими факторами при многих туннельных синдромах. В неоднозначных случаях компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) с увеличением разрешения и усовершенствованием применения будут полезны перед хирургическим исследованием. На обычных снимках можно выявить только экзостозы, мозоль и анатомические аномалии. Иногда для оценки сосудистого вклада в нейроваскулярный компрессионный синдром можно использовать специальные методы, такие как ангиография.
ЛЕЧЕБНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение туннельного синдрома, консервативное или хирургическое, должно учитывать этиологию, вызывающую компрессию нерва. Хотя консервативные меры в виде шинирования и отдыха могут облегчить компрессию, вызванную повторяющимися действиями, эти меры будут неэффективны, если компрессия вызвана мозолью перелома, компрессией мягких тканей, экзостозом или анатомическими аномалиями.Системные или гормональные заболевания или изменения могут инициировать или усугублять туннельные синдромы. Соответствующая реакция на эти причины может уменьшить компрессионные синдромы. Облегчение компрессии нерва становится первостепенной задачей, поскольку время увеличивает риск необратимого повреждения нерва. При необходимости можно попробовать консервативные меры, состоящие из иммобилизации, отдыха, физических упражнений, ультразвука, тепла, массажа и противовоспалительных препаратов.
Эти назначения необходимо контролировать для оценки реакции пациента. Если симптомы ухудшаются, можно попробовать инъекции кортикостероидов в качестве последнего консервативного варианта перед операцией. Инъекции стероидов обычно состоят из водорастворимого препарата депо, который вводится тонкой иглой в туннель. Инъекция фактически усугубляет жалобы пациента, поскольку уменьшает пространство, остающееся в туннеле. Боль и скованность уменьшаются в течение 2 дней по мере уменьшения воспалительной части компрессии.
Инъекции можно делать несколько раз, но следует соблюдать осторожность, поскольку повторяющиеся инъекции стероидов могут повредить сухожилия и поверхности суставов. Врач и пациент должны подходить к каждому консервативному методу с временным ограничением. Если окончательная терапия откладывается, прогноз восстановления нерва ухудшается.
Хирургическая декомпрессия (открытая или эндоскопическая) остается последним средством при неэффективности консервативной терапии. Семпл и Каргил продемонстрировали 97% успеха хирургического вмешательства, если декомпрессия проводилась в течение 6 месяцев после появления симптомов, и решили, что лечение зависит от состояния поврежденного нерва, оцененного клиническим обследованием и специальными тестами.
Хирургия позволяет напрямую визуализировать туннель и окружающие ткани. В противном случае некоторые туннельные синдромы лечат путем транспозиции нерва. Для увеличения пространства внутри туннеля могут потребоваться невролиз, теносиновэктомия, артродез или остеотомия.
