Электродиагностические исследования
Электромиография выявляет признаки денервации мышц, которые иннервируется пораженным нервным корешком. Полезность электрофизиологических исследований основана на объективизации нарушения проводимости нервов в результате радикулопатии. Этот вид диагностики используются для идентификации конкретного сегмента или для дифференциации поражения позвоночника с поражением корешков спинномозговых нервов от поражения периферических нервов.В резюме по диагностике и лечению поясничной грыжи диска был сделан вывод, что «хотя нейрофизиологические тестирование часто используется для диагностики пациентов с радикулопатией, связанной с грыжей диска, эти тесты не являются клинически необходимыми для подтверждения наличия радикулопатии».
Диагностическая блокада нервов и дискография
Методика блокад нервных корешков хорошо описана в медицинской литературе, точность и значение селективной блокады нервов и провокационная дискография в определении хирургического поражения и их экономической эффективности не доказана. В настоящее время понятно, что селективная блокада нервных корешков не имеет существенного значения или провокационная дискография для диагностики корешковых болей.Лечение радикулита и корешковых болей
Множество процедур, доступных для лечения корешковых болей может подразделятся на фармакологическое лечение, физическую терапию и реабилитационные мероприятия, интервенционные методы и хирургические методы лечения.Фармакологическое лечение
Пациенты с корешковой болью значительно чаще принимают лекарства, чем те, кто имеет только аксиальную болью. Обычно назначают препараты НПВП, скелетные мышечные релаксанты, опиоидные анальгетики, бензодиазепины, системные кортикостероиды, антидепрессанты и противосудорожные средства.
Для подбора подходящих препаратов при лечении корешковой боли, продолжительность и тип корешковых симптомов важны только в острой фазе, корешковая боль считается преимущественно ноцицептивной и может реагировать на НПВП, а также на кортикостероиды. При хронической боли со стойким невропатическим компонентом показаны антидепрессанты и противоэпилептические средства такие как дулоксетин и габапентин. Многим из лекарств приписывают эффективность, основанную на спонтанном выздоровлении на ранних стадиях корешковой боли. Некоторые систематические обзоры показали, что при хронической боли в пояснице НПВП рекомендованы в качестве терапии первой линии при корешковых болях. Чанг и др. не выявили существенной разницы между традиционными НПВП и ЦОГ-2 НПВП, за исключением того, что традиционные НПВП вызывали больше побочных эффектов. В целом использование НПВП широко распространено, по крайней мере, 25-30% населения регулярно используют их на постоянной основе.
Следовательно, осложнения также чрезвычайно распространены; желудочно-кишечные осложнения были зарегистрированы примерно у 2% пациентов, более 120 000 госпитализаций и более 17 000 смертей в год только в США. Систематическая терапия глюкокортикоидами также очень часто используется при корешковых болях, особенно при острых эпизодах. Однако, было показано, что он эффективен только на краткосрочной основе с доказательствами среднего качества.
Роль противоэпилептических препаратов, особенно при хроническом радикулите с нейропатическим компонентом, подчеркивалась, но без доказательств. Противоэпилептические средства пользуются широкой популярностью у врачей общей практики не только при распространенных болях, но и при корешковой боли. Кроме того, миорелаксанты, бензодиазепины и антидепрессанты не обладают значительной эффективностью в лечении корешкового синдрома, даже если они будут полезны при лечении спазмов мышц и лежащие в их основе психологические расстройства. Кроме того, использовались редкие препараты, такие как терапия против TNF; однако их эффективность по-прежнему ограничена.
Наконец, опиоиды являются наиболее часто используемыми наркотическими средствами не только при хронической боли в нижней части спины, а также при корешковых болях, с многочисленными побочными эффектами, вызывающими обширные споры и критику. В целом, степень облегчения боли, а также улучшение функционального состояния у большинства больных с хронической болью в пояснице встречается примерно 30% случаев неблагоприятных последствий. Даже в этом случае, несмотря на множество неблагоприятных последствий, количество рецептов на опиоиды продолжает стремительно расти: в 2012 г. в США было зарегистрировано 16 235 смертей что на 300% больше, чем в 1999 г.
В клинических условиях пациенты с корешковой болью могут получить комбинацию из нескольких препаратов, включая НПВП, опиоиды, антидепрессанты, противоэпилептические препараты, кортикостероиды и бензодиазепины для улучшения физического и психологического состояния. Однако эффективность и безопасность таких медицинских назначений не изучалась. Сообщалось об обширной комбинированной терапии для пациентов, поступающие в учреждения по лечению хронической боли.
Физические и реабилитационные методы
Многие методы физиотерапии, трудотерапии, манипуляции с позвоночником, поведенческие модификации, психосоциальная реабилитация и многопрофильная психосоциальная реабилитация имеют большое значение и рекомендованы профильными специалистами. Цель лечебной физкультуры – увеличить диапазон движения и облегчение боли, и включает в себя несколько подходов, основанные на упражнениях, для укрепления поддерживающих мышц постурального баланса. Несмотря на то, что нет высококачественных доказательств в пользу самостоятельного лечения физиотерапией, физиотерапия и комплексы упражнений рекомендуются для лечения шейной корешковой боли.
Наиболее часто изучаемые формы консервативного лечения шейных корешковых болей включают иммобилизацию, вытяжение, физиотерапию и манипуляции на позвоночнике при помощи приемов мануальной терапии.
Шейную иммобилизацию применяют кратковременно не более чем на 1-2 недели и она предназначена для краткосрочного облегчение боли, достаточной для того, чтобы пациент попробовал другие формы терапии. Тем не менее, многочисленные потенциальные недостатки иммобилизации были описаны в медицинской литературе, включая мышечную атрофию после длительного использования, влияние на дыхание и даже риск аспирации у пациентов с использованием жестких воротников.
Вытяжение шейного отдела позвоночника также обычно используется для уменьшения симптомов корешкового поражения. Вытяжка обычно используется в сочетании с физиотерапией или манипуляции для увеличения нервного отверстия, таким образом происходит декомпрессия нервного корешка и болевые симптомы уменьшаются. Однако систематический обзор механической тракции при болях в шее с корешковыми симптомами или без них продолжительность более 3 месяцев не смог сформировать рекомендацию за или против применения тракции из-за недостаточности показаний.Недавний систематический обзор и метаанализ об эффективности манипуляций на позвоночнике при корешковых болях в шейном отделе, сообщает об отсутствии статистических различий между манипуляциями на позвоночнике и другими вмешательствами в их влияние на уменьшение корешковых болей, основанные на низкокачественных доказательствах. Кроме того, манипуляции с шейным отделом позвоночника могут привести к повторным появлением боли или другим корешковым симптомам, риск расслоения позвоночной артерии, разрыва твердой мозговой оболочки, повреждения диафрагмального нерва и инсульт. Правда этот риск очень невелик, но все же перед выполнением подобных процедур пациент и лечащий доктор должны качественно взвесить все за и против!
Когнитивно-поведенческая терапия и мультидисциплинарная биопсия, социальная реабилитация, широко используемые при хронических заболеваниях нижней части спины изучалась недостаточно при шейной корешковой боли.
Многочисленные методы физиотерапии и реабилитационные подходы, используемые при лечении поясничной корешковой боли, включают физиотерапию и программы упражнений, манипуляции с позвоночником, массаж, иглоукалывание, психологическую терапию, когнитивную поведенческую терапию, междисциплинарная реабилитация, функциональная реабилитация и, наконец, мультидисциплинарную биопсихосоциальную реабилитацию. Они были тщательно изучены при хронических боли в пояснице, но не так сильно при корешковых болях. Несмотря на то что было показано, что лечебная физкультура и школы спины лишь незначительно превосходят обычную помощь при болях и инвалидности, они рекомендуются при лечении радикулитной боли. Несколько других модальностей, включая интерференционную терапию, низкоуровневую терапию, поясничные корсеты, коротковолновая диатермия, поверхностное тепло, тракция, чрез кожную электрическую стимуляцию нерва и УЗИ не показали признаков значительной эффективности.
Массаж тоже был неэффективным, особенно при поясничной корешковой боли. Было обнаружено, что иглоукалывание снимает болевые симптомы и улучшает функцию на 3–12 месяцев в некоторых высококачественных исследованиях.
Манипуляции на позвоночнике достаточно хорошо изучены. Кокрановские обзоры и другие высококачественные систематические обзоры пришли к выводу, что манипуляции на позвоночнике хотя и превосходят обычные методы лечения боли, но и они не способны справиться с поясничной корешковой болью.Психологическая когнитивно-поведенческой терапия показала, что она умеренно превосходит другие методы в уменьшении боли; однако психологическая терапия не улучшала результаты при добавлении к различным другим не инвазивным методам лечения.
Междисциплинарная реабилитация и функциональное восстановление, особенно с когнитивно-поведенческим компонентом, оказалась более эффективной чем обычный подход, стандартная лечебная физкультура предназначена для сокращения нетрудоспособности пациента, но очень мало доказательств эффективности функционального восстановления без когнитивно-поведенческого компонента. В Кокрейновском обзоре была обнаружена междисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация при хронической боли в пояснице для уменьшения боли и инвалидности, помимо положительного влияния на рабочий статус. Однако этот систематический обзор также показал, что более интенсивные вмешательства оказались безуспешными для получения значительно более высоких результатов.
При лечении шейной или поясничной корешковой боли в клинических условиях рекомендуются программы упражнений, обучение и междисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация из-за их умеренной эффективность, низкой стоимости и неинвазивности.
Интервенционные методы
Интервенционные методы лечения корешковой боли включают:- различные виды эпидуральных инъекций со стероидами или без них осуществляется тремя доступами, которые включают каудальную блокаду в крестцовую область;
- интерламинарные в поясничном, грудном и шейном отделах;
- трансфораминальный в поясничной области.
В отличие от Пинто и соавт., Manchikanti et al. оценили эпидуральные инъекции в систематическом обзоре с использованием пяти уровней доказательства: доказательства 1 уровня, получены из последовательных результатов среди нескольких высококачественных РКИ, доказательства уровня II последовательных результатов, полученных в нескольких РКИ низкого качества, одно высококачественное РКИ и доказательство 3 уровня, полученные из РКИ низкого качества и другие уровни с противоречивыми результатами или отсутствием доказательств из РКИ. Результаты этого систематического обзора, включающего 23 РКИ высокого и умеренного методологического качества лечения пояснично-корешковой боли продемонстрировали эффективность всех трех доступов для эпидуральных инъекций под рентгеноскопией. Доказательства уровня I в отношении краткосрочного улучшения (<6 месяцев) и доказательства уровня II в отношении долгосрочного улучшения (‡6 месяцев). Систематический обзор лечения шейно-корешковой боли показал 2 уровень доказательства на основе одного РКИ высокого качества и три РКИ среднего качества с лучшим синтезом доказательств с использованием пяти уровней. Сходные результаты были повторены при сравнении различных растворов, используемых для эпидуральных инъекций, в систематическом обзоре РКИ.
Используя несколько высококачественных РКИ, было показано превосходство стероидов при лечении поясничных корешков боли до 1 года наблюдения, через 2 года наблюдения различия не присутствовали. Чрескожный адгезиолиз или эпидуральная нейропластика описаны не только при лечении корешковой боли, вторичной по отношению к рецидивирующей грыже диска, а также при постоперационном синдроме при оперативном вмешательстве на поясничном отделе позвоночника и при спинальном стенозе, но также при хронической грыже диска в качестве консервативной стратегии. Gerdesmeyer et al. в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании с чистым плацебо, показали значительное улучшение пациентов, перенесшие эпидуральную нейропластику с катетеризацией и введением стероидов, гипертонического раствора хлорида натрия и гиалуронидазы в конце 1 года по сравнению с теми, кто получал плацебо.
Роль эпидуральных инъекций при спинальном стенозе была доказана с доказательностью II уровня при каудальном или интраламинарном доступе в поясничном отделе позвоночника. Доказательства также показали превосходство поясничных интраламинарных эпидуральных инъекций по сравнению с каудальными эпидуральнми инъекциями, уровень доказательности III доступны для трансфораминальных эпидуральных инъекций. Кроме того, чрескожный адгезиолизис также изучался при лечении стеноза позвоночника с доказательствами уровня II. В целом, доказательства эффективности эпидуральных инъекций при корешковых болях превосходит другие патологии. Эпидуральные инъекции также показали, что они экономически эффективны. Кроме того, согласованные рекомендации Британского общества боли включают эпидуральные инъекции в алгоритме медицинских протоколов.
Минимально инвазивные процедуры
Несмотря на сообщения об эскалации применения хирургических вмешательств наряду с другими методами лечения радикулитной боли, после соответствующего физикального обследования, когда методы визуализации показали неэффективность консервативных методов, рекомендуется хирургическое вмешательство, чтобы уменьшить давление на нервный корешок. Хирургические подходы включают несколько минимально инвазивных подходов, таких как кобляционная нуклеопластика для шейных, поясничных и грудных корешков при грыже диска, а также множество других методов, особенно для лечения поясничной корешковой боли, включая химионевролиз, внутридисковое введение кислородно-озоновой смеси, чрескожная дискэктомия и автоматизированная чрескожная дискэктомия. До недавнего времени в медицинской литературе были данные о пострадавших пациентах при чрескожным методам декомпрессии диска из-за отсутствия соответствующих РКИ.Недавно Брауэр и соавт. опубликовали результаты чрескожной лазерной декомпрессии диска по сравнению с обычной микродискэктомией при ишиасе в РКИ. Это исследование включало 115 хирургических кандидатов: 53 пациента в группе лазерной дискэктомии и 54 пациента в группе хирургии. Оно показало аналогичные результаты лазерной декомпрессии диска на 52-й неделе наблюдения по сравнению с традиционной операцией.
Эндоскопическая дискэктоми жизнеспособная техника, аналогичная к другим малоинвазивным хирургическим доступам или открытой дискэктомии. Медицинская литература показывает, что наиболее симптоматические грыжи поясничного отдела позвоночника можно успешно лечить с помощью новых технологий, включая латеральную грыжу диска. Недавняя публикация Li et al. сообщила о 72 случаях невылеченной грыжи диска на уровне L5–S1, которые лечили полной эндоскопической дискэктомией. Эффективность была показана у большинства пациентов через 12 мес. 44 пациента сообщили об отличном, 26 - хорошем, один - удовлетворительном и один - неудовлетворительном исходе из общего числа 72 случаев включеных в исследование.
В Кокрановском обзоре малоинвазивной дискэктомии по сравнению с микродискэктомией/открытой дискэктомией при симптоматических грыжах поясничного диска, результаты показали, что пациенты, перенесшие микродискэктомию испытывают меньшие боли в ногах и меньшие боли в пояснице, но разница была небольшой по сравнению с минимально инвазивными процедурами дискэктомии. Тем не менее, доказательства были получены из исследований с участием небольшого числа пациентов с высоким риском систематической ошибки в методологическом сборе; следовательно, общее качество доказательств было низким. Однако появляющаяся литература по малоинвазивным методам, хотя ее не очень много, показывает значительное улучшение из числа хорошо отобранных пациентов, особенно с локализованной грыжей диска.
Сочетание дискэктомия и хирургии
В исследовании SPORT, самом крупном и всестороннем исследовании, хирургическое вмешательство сравнивалось с медикаментозным лечением 1244 пациента были в двух группах, 501 пациент, участвовавший в РКИ. Хирургическая дискэктомия в течение 2 лет по поводу поясничной грыжи диска по сравнению с консервативным лечением показала умеренную экономическую эффективность. Таким образом из этого эпохального исследования можно сделать вывод, что хирургическое вмешательство не может эффективно облегчить боль без изменения общего результата.
Результаты оперативных вмешательств при спинальном стенозе показали переменные доказательства. Установлено, что декомпрессионная хирургия может улучшить результаты у пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами стеноза поясничного отдела позвоночника со степенью рекомендации B, основанных на нескольких исследованиях, включая исследование SPORT.
Комментарии эксперта
Боль в позвоночнике и связанная с ней инвалидность увеличиваются в геометрической прогрессии, что приводит к значительным экономическим последствиям. Есть значительные дебаты по поводу нескольких видов корешковой боли, включая определённые последствия, патофизиологию, факторы риска и стратегию лечения. Консервативный подход на долгосрочной основе продолжает оправдывать ожидания и показывает результаты сопоставимые с оперативными вмешательствами. Хирургические вмешательства являются дорогостоящими и могут быть связаны со значительными осложнениями, включая летальный исход, существует необходимость повторного хирургического вмешательства, что приводит к обширной инвалидности. В оценке спондилодеза в США в период с 1998 по 2008 год, количество хирургических вмешательств методом спондилодеза было огромным (137%) по сравнению с 11,3% для ламинэктомии.Следовательно, корешковую боль следует лечить с осторожностью с соответствующим анамнезом, физическим обследованием и разрабатывать новые стратегии лечения. Когнитивное управление поведением пациента с физической программой упражнений, по-видимому, должно стать золотым стандартом лечения корешковых болей, которые принесут здоровье пациенту на всю жизнь. Однако тем, кто не переносит фармакологическое и немедикаментозное консервативное лечение следует рассмотреть хирургическое вмешательство, и, если это уместно, выбрать минимально инвазивный метод.
ВЫВОДЫ
Боль в позвоночнике и связанная с ней инвалидность является обычным явлением и увеличивается в геометрической прогрессии с пропорциональным увеличением расходов на здравоохранение в США и других странах мира.
Корешковая боль наиболее распространена в поясничном отделе позвоночника, затем в шейном отделе позвоночника и реже в грудном отделе.
Причинами корешковых болей являются грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника в большинстве случаев и спондилез в большинстве случаев в шейном отделе позвоночника. Были выявлены многочисленные факторы, во главе с психосоциальными факторами, за которыми следуют курение, индекс массы тела, социальные проблемы, физическое напряжение и не удовлетворенность работой.
Корешковая боль является одним из состояний, которое можно с уверенностью диагностировать при физикальном обследовании, включая неврологическое обследование и современные методы визуализации. Для лечения корешковой боли применялось множество методов лечения, включая фармакологические, немедикаментозные и хирургические вмешательства.
Доказательства фармакологической терапии ограничены, в сравнении с умеренными доказательствами когнитивно-поведенческой терапии и реабилитации, а также в сравнении с эпидуральными инъекциями и оперативными вмешательствами.
В целом, существует значительный недостаток описательной литературы, что приводит к неопределенности во многих аспектах лечения корешковой боли, существенные недостатки не только в получении доказательств, но и в понимании интерпретации и в неадекватных выводах.
